İmmunsupresif tedavinin tarihsel gelişimi
Yıl |
Molekül |
Grup |
Kullanım |
MÖ-
1500 |
Kolşisin |
Nötrofil
inhibitör |
FMF ve diğer otoinflamatuvar hastalıklar |
1945 |
Dapson |
Folat
sentez inhibitörü |
Dermatitis herpetiformis, diğer otoimmün hastalıklar |
1950 |
Sulfasalazin |
Prostaglandin
inhibitörü |
Romatoid artrit, sadef, inflamatuvar bağırsak hastalığı, diğer
otoinflamatuvar hastalıklar |
1955 |
Steroidler
|
Glukokortikoidler |
Otoimmün ve otoinflamatuvar hastalıklar, kanser tipleri Diğer inflamatuvar durumlar |
1955 |
Hidroksiklorokin |
İmmun
sistem uyarı azaltır |
Sıtma, Romatoid artrit, diğer otoimmun hastalıklar |
1962 |
Azotiopurin |
Purin
Analogu |
Otoimmun hastalıklar, organ transplantasyonu |
1970 |
Siklofosfamid |
Alkalizan
ajan, sitotoksik |
Romatizmal hastalıklar, vaskülit, kanser |
1970 |
Metotreksat |
Folat
antagonisti |
Romatoid artrit, Diğer otoimmun hastalıklar, kanser |
1975 |
Monoklonal
antikorlar |
Hastalığa
spesifik lenfositlerin ürettiği antikorlar |
Otoimmun hastalıklar, otoinflamatuvar hastalıkar,kanser, anti viral |
1978 |
Siklosporin |
Kalsinörin
inhibitörleri |
Otoimmun hastalıklar, transplantasyon, ürtiker, graft versus host,
romatoid artrit, sedef, kanser |
1985 |
OKT-3
(Muromonab) |
Anti
CD3 antikoru |
Organ transplantasyonu |
1995 |
Mikofenolat |
İnosin
monofosfat DH inhibitörü |
Organ transplantasyonu |
1995 |
Mikroemülsiyon
Siklosporin |
Kalsinörin
inhibitörleri |
Otoimmun hastalıklar, transplantasyon, ürtiker, graft versus host,
romatoid artrit, sedef, kanser |
1995 |
Takrolimus |
Kalsinörin
inhibitörleri |
Sedef, egzema, organ transplantasyonu |
1997 |
Basiliksimab
|
Anti
CD25 Ab |
Böbrek transplantasyonu |
1997 |
Daklizumab |
Anti
CD25 Ab |
Multipl skleroz |
1998 |
Infliksimab |
Anti
TNF-alfa |
Romatoid artrit, psöriatik artrit, ankilozan spondilit, Crohn’s disease,
ulcerative colitis |
1998 |
Leflunamid |
Primidin
sentez inhibitörü |
Romatoid artrit, psöriatik artrit |
1999 |
Timoglobulin |
T-cell
marker inhibitörü |
Aplastik anemi, graft versus host |
1999 |
Sirolimus |
mTOR
inhibitörü |
Böbrek transplantasyonu, graft versus host |
2000 |
Alemtuzumab |
Anti
CD52 |
KLL, multipl skleroz |
>2000 |
Etanercept |
Anti
TNF füzyon protein |
Romatoid artrit, psöriatik artrit, inflamatuvar bağırsak hastalığı,
ankilozan spondilit |
|
JAK inhibitörleri |
Janus
Kinaz inhibitörü |
Romatoid artrit, psöriatik artrit, inflamatuvar bağırsak hastalığı |
|
AEB-071 |
Protein
C kinaz inhibitörü |
Psöriazis, böbrek transplantasyonu |
|
Belatacept |
Anti
CTLA antikoru |
Böbrek transplantasyonu |
|
Abatasept |
Anti
CTLA antikoru |
Böbrek transplantasyonu |
|
Efalizumab |
Anti
CD11 |
Otoimmun hastalıklar, psöriazis |
|
Anakinra |
Anti
IL-1 |
Otoinflamatuvar hastalıklar ve durumlar |
|
Adalimumab |
Anti
TNF alfa |
Romatoid artrit, psöriatik artrit, ankilozan spondilit, Crohn’s disease,
ulcerative colitis |
|
Golimumab |
Anti
TNF alfa |
Romatoid artrit, psöriatik artrit, ankilozan spondilit, Crohn’s disease,
ulcerative colitis |
|
Tocilizumab |
Anti
IL-6 |
Romatoid artrit, dev hücreli arterit, oto inflamatuvar durumlar |
|
Sarilumab |
Anti
IL-6 |
Romatoid artrit, dev hücreli arterit, oto inflamatuvar durumlar |
|
Eculizumab |
Anti
kompleman 5 |
Paroksismal nokturnal hemoglobinüri, atipik hemolitik üremik sendrom
(HUS) |
|
Rituximab |
Anti
CD-20 |
Non-Hodgkin’s lenfoma, KLL, romatoid artrit, vaskülit, otoimmün cilt
hastalıkları |
|
Belimumab |
B
lenfosit büyüme faktörü (BAFF) inhibitörü |
Sistemik lupus eritematozis (SLE) |
|
Secukinumab |
Anti-IL-17 |
Psöriatik artrit, ankilozan spondilit |
|
Ixekizumab |
Anti-IL-17 |
Psöriatik artrit, ankilozan spondilit |
|
Brodalumab |
Anti-IL-17 |
Psöriatik artrit, ankilozan spondilit |
|
Guselkumab |
Anti
IL-23 |
Psöriazis |
|
Ustekinumab |
Anti
IL-12 |
Psöriazis, psöriatik artrit, Crohn hastalığı |
|
Mepolizumab |
Anti
IL-5 |
Eozinofilik astım, diğer eozinofil ilişkili sorunlar |
|
Resluzumab |
Anti
IL-5 |
Eozinofilik astım, diğer eozinofil ilişkili sorunlar |
|
Benralizumab |
Anti
IL-5 |
Eozinofilik astım, diğer eozinofil ilişkili sorunlar |
|
Dupilumab |
Anti
IL-4 |
Atopik dermatit, astım |
|
Omalizumab |
IgE
hedef alanlar |
Ürtiker, astım |
|
Vedolizumab |
Anti lenfosit α4β7 |
İnflamatuvar bağırsak hastalığı |
İmmun supresif ilaçlar, otoimmun hastalıklar, otoinflamatuvar hastalıklar,
otoinflamatuvar alevlenme ile giden durumlar (hemofagositik sendrom vb), kanser
ve organ transplantasyon vakalarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle
romatoid artrit, seronegatif artritler, sistemik lupus eritematozis,
inflamatuvar barsak hastalığı, periyodik ateş sendromları ve vaskülitlerde
kullanılmaktadır. Bu konuların uzmanlarınca başlanıp takip edilmekle birlikte
ciddi etkileşimleri ve çoklu yan etkileri olması sebebi ile tüm İç Hastalıkları
uzmanları tarafından bilinmelerini gerektirmektedir.
En belli başlı yan etkileri infeksiyonlar, kardiyovasküler sorunlar,
sitopeni ve malignitelerdir. Bu tedavilere başlarken tedbirli olunmalıdır. Aksi
taktirde mortalite ile sonuçlanabilecek istenmeyen etkiler gelişebilmektedir.
Yan etkiler:
1. 1.İnfeksiyonlar
İnfeksiyon riski immunsupresyonun şiddeti ile
doğru orantılıdır. Toplumdan edinilen infeksiyon riskinde artış yanısıra
opportunistik infeksiyon riski de belirgin olarak artmaktadır. Bunlar içinde
özellikle tuberküloz, viral infeksiyonlar (CMV, EBV, Hepatit B ve C, Herpes
virüs infeksiyonları, HIV, vb.), fungal infeksiyonlar (candidiazis,
aspergillus, cryptococcus) ve pnömosistis jirovecii sayılabilir. Hastalar ağır
dissemine infeksiyon tablosuyla başvurabileceği gibi atipik klinik tutulum
şekli ile de gelebilir. Riskli hastalara aşılama yapılabilir. Yine tüberküloz
riski veya özgeçmişi varlığında proflaksi uygulanabilir. Hepatit B
taşıyıcılarına antiviral ajanlar tedavi süresince verilebilir.
. 2.Kanser
İmmunsupresif tedavi alacak hastaların kanser
riski açısından detaylı taranması ve tedavi esnasında da belli aralıklarla
yeniden değerlendirilmeleri gerekir. Bu yılda bir defa olabilir. Özellikle
Dünya Sağlık Örgütünün de önerdiği gaitada gizli kan, mamografi ve servikal
smear düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
3. 3.Sitopeniler
Steroidler lökositoza sebep olsa da lenfopeni
yaparlar. Diğer immunsupresif ajanlar kemik iliği supresyonu ile her tür hücre
sayısında düşüşe sebep olabilirler. Tedavi öncesinde hücre sayılarında düşüklük
tespit edildiğinde sebebi araştırılıp önlemler alınmalıdır.
4. 4.Kardiyovasküler
sorunlar
Otoimmun hastalıklarda en önemli mortalite ve
morbidite sebeplerinin başında kardiyovasküler hastalıklar gelmektedir.
Özellikle glukokortikoidler ve kalsinörin inhibitörlerin metabolik bozukluklar
yönünde ciddi yan etkileri olabilmektedir. Yine bu grup ilaçlar serum
elektrolit düzeylerinde yaptıkları ciddi düzensizlikler (hipernatremi,
hiperpotassemi, vb.) sonucu ölümcül aritmiler yapabilmektedir.
ÇEŞİTLİ İLAÇ GRUPLARI VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR
1. Glukokortikoidler
Glukortikoidlerin kullanımı sırasında hipertansiyon, hızlanmış
ateroskleroz, inme ve myokard infarktüsü, kilo alımı, hiperlipidemi, insülin
direnci ve diyabet, kemik metabolizma bozuklukları (osteoporoz ve kırıklar),
elektrolit imbalansı ve katarakt gelişebilir. Riskli hastalarda doz modifikasyonları
veya alternatif tedavi yöntemleri düşünülebilir. Hipertansiyon, iskemik kalp
hastalığı ve kalp yetersizliği olanlarda sıvı kısıtlaması, diyabetli hastalarda
uygun diyet programları, kilolu hastalarda diyet ile kilo azaltılması,
osteoporozlu kişilerde (özellikle 65 yaş üstü bireylerde) günlük kalsiyum,
fosfor ve D vitamini ihtiyaçlarının karşılanması yanısıra bifosfonat tedavisi,
osteomalasi olanlarda D vitamini replasman tedavisi başlanması önerilmektedir.
Osteoporoz ve osteomalasi varlığında bifosfonat tedavisinden önce D vitamini
replasman tedavisi yapılmalıdır. Tüm hastalarda arteryal tansiyon ile kan
şekeri takibi yapılmalıdır. Gebelerde güvenle uygulanabilmektedir.
2. Azotiopurin
İmmunsupresif ilaçların genel yan etkileri dışında azotiopurin
kullananlarda özellikle cilt kanserleri açısından dikkatli olunmalıdır.
Inflamatuvar barsak hastalığı olanlarda akut pankreatit görülme sıklığı
artmıştır. Diğer bir purin analoğu olan allopurinol gibi ksantin inhibitörleri
ile kullanıldığında metabolizması yavaşlar ve serum düzeyleri yükselir.
Warfarin, serum düzeyini düşürür. Ciddi sitopeniler yapabileceği
unutulmamalıdır. Gebelik ve laktasyonda önerilmemektedir. Teratojenik etkileri
vardır. Siklosporin ile birlikte kullanıldığında siklosporin serum seviyelerini
arttırabilmekte ve toksisite riski ortaya çıkmaktadır.
3. Siklofosfamid
Alkalizan ajan olan siklofosfamid, immun sistem elemanları DNA
segmentlerine alkil grubu bağlamakta ve bu yolla hücre sayılarını
azaltmaktadır. Hastalık modifiye edici ilaçların (DMARD) tedavide yetersiz
kaldığı durumlarda veya ciddi hastalık aktivitesinin ortaya çıktığı hallerde
yüksek doz aralıklı uygulamalar şeklinde kullanılmaktadır. Ciddi romatoid
artrit, SLE ve vaskülitlerde, özellikle hayati organ veya doku tutulumları
olduğunda, yüksek doz bolus (pulse) uygulamalar yapılır. Ciddi GIS yan
etkileri, kemik iliği supresyonu ve hemorajik sistit (oral veya i.v. yüksek
miktarda sıvı alımı yanısıra MESNA ile engellenebilir) akılda tutulmalıdır.
Kanser riski (en çok mesane kanseri) bu tedavi ile artmaktadır. Uygunsuz ADH,
ağız yaraları, hematolojik maligniteler diğer önemli yan etkilerindendir.
4. Metotreksat
En önemli yan etkileri bulantı, kusma ve ishal, sitopeniler ve infeksiyon
artışıdır. Folat eksikliği oluşabileceğinden birlikte folat alınır. KBY
hastalarında yan etkileri artmakta, ölümcül sitopenilere sebep olabilmektedir.
Hipersensitivite pnömonisi ve hepatotoksisite yapabilir.
5. Kalsinörin inhibitörleri (Siklosporin, takrolimus)
Bu grup ilaçların otoimmun hastalıklardaki kullanım dozu transplantasyona
kıyasla düşüktür, dolayısıyla yan etkileri daha azdır. Doza bağlı
nefrotoksisite takip edilmelidir. Böyle bir durumda ilaç sonlandırılır.
Hipertansiyon, hiperlipidemi, kilo alımı, hiperglisemi ve hiperürisemi
yapmaktadır. Glukoz intoleransı veya diyabeti olanlarda dikkatli
kullanılmalıdır. Hipertansiyon varlığında kalsiyum kanal blokerleri tercih
edilmelidir. Kısa aralıklarla hastaların kan şekeri, arteryal tansiyon, serum
elektrolitleri, lipidleri, kreatinin ve ürik asit düzeyleri takip edilmelidir.
6. OKT-3
Akut organ transplantasyonu rejeksiyonlarında tedavi olarak
verilebilmektedir. T hücre CD3 reseptörlerine bağlanarak hücrenin apoptozise
gitmesine neden olmaktadır. Kontrolsüz kalp yetersizliği ve hipertansiyon
varlığında verilmemelidir. Gebelik ve laktasyonda kullanımı önerilmemektedir.
7. Mikofenolat
Lenfositlerin çoğalması sırasında genetik materyalin çoğalması için inozin
monofosfat dehidrogenaz enzimine ihtiyaç vardır. Mikofenolat bu enzimi inhibe
etmektedir. Otoimmun hastalıklarda ve transplantasyonda kullanılabilmektedir.
GIS ve hematolojik yan etkileri görülebilmektedir. Ciddi invazif CMV
infeksiyonlarına sebep olabilir. Post-transplant malign hastalık gelişimi
konusunda oldukça güvenli bulunmuştur.
8. IL-2 reseptör antagonistleri (basiliksimab, daklizumab)
Bu grup ilaçlar T hücre proliferasyonunu engellemektedir. Organ
transplantasyonunda kullanılmaktadır. En önemli yan etkileri GIS sorunlarıdır.
İnfeksiyon ve malignite riski plasebo ile eşit bulunmuştur.
9. Anti TNF alfa Antikorlar (infliksimab, adalimumab, golimumab, vb.)
Seronegatif artritler, romatoid artrit ve inflamatuvar barsak hastalığında
kullanılmaktadır. Ciddi infeksiyonlar (özellikle tbc riski artmakta),
sitopeniler, anemi, karaciğer hasarı, hepatit B ve tuberküloz reaktivasyonu ve
malignite riskini arttırmaktadır.
10. Leflunomid
Özellikle romatoid artrit ve psöriatik artritte kullanılmaktadır. Primidin
sentez inhibitörüdür. Daha az sıklıkta diğer otoimmun hastalıklarda da
kullanılabileceğine dair yazılar mevcuttur ve halen çalışma yapılmaktadır.
Ciddi karaciğer hasarı yapabilir. Kronik karaciğer hastalığı ve kronik/akut
böbrek yetersizliğinde verilmemelidir. Orta-ciddi bakteri, viral ve fungal
infeksiyonlar varlığında verilmemelidir. Diğer immunsupresiflerle ortak yan
etkileri bulunmaktadır. Farklı olarak interstisyel akciğer hastalığı yapabilir.
11. Sirolimus
mTOR inhibisyonu ile etki etmektedir. Organ transplantasyonunda
kullanılmaktadır. Azotiopurinden daha etkili, siklosporinden daha az etkilidir.
Nefrotoksisite yapabilir. Kalsinörin inhibitörleriyle kullanıldığında metabolik
yan etki riski artmaktadır. Fokal segmenter glomerulonefrit ve proteinüri
yapabilir. İnterstisyel pnömoni, pulmoner fibrozis, BOOP, pulmoner alveolar
kanama yapabilir. Demir kullanımını bozarak mikrositer anemi yapabilir.
Herpesvirus riski artarken, CMV virus infeksiyonları kontrol grubundan düşük
bulunmuştur.
12. Alemtuzumab
CD52 lenfoid hücrelerde görüldüğünden, anti CD52 tedavisi ile lenfoid grup
hücrelerin tamamında sayıca azalma gerçekleşir. Organ transplantasyonunda
kullanılmaktadır. Diğer immunsupresiflere göre yan etki insidansı düşüktür.
Kronik rejeksiyondan çok akut rejeksiyonda kullanılır. İnfeksiyon ve malgnite
gelişim riski tespit edilmemiştir. ITP yapabilir.
13. Etanercept
TNF-alfa ile etkileşerek direkt inhibisyonunu yapmaktadır. Romatoid artrit
ve seronegatif artritlerde etkilidir. Ciddi enfeksiyon riski nedeni ile FDA
tarafından blackbox a alınmıştır. Anemi ve kalp yetersizliğine sebep olabilir.
Lupus benzeri sendrom yapabilir.
14. Anakinra
Periyodik ateşte kullanılmakta, bunun yanısıra romatoid artritte kartilaj
destrüksiyonunun engellenmesinde kullanılmaktadır. Malignite varlığında,
nötropenide ve ileri evre böbrek yetersizliğinde kontraendikedir. Aktif
tuberküloz varlığında verilemez. Gebelik için insan çalışması yok, hayvan
deneylerinde önemli sorun tespit edilmemiş. Laktasyon sırasında verilmemelidir.
Nötropeni yapabilmekte. TNF blokerleriyle verilmemelidir. İnfeksiyon ve
malignite riskinin ciddi anlamda arttığı tespit edilmiştir.
15. Poliklonal antikorlar
Heterojen poliklonal antikorlar tavşan veya at plazmasından elde edilmekte,
genel olarak T lenfosit fonksiyonlarını ve sayısını azaltmaktadır. Böylece
hücre kaynaklı immunite baskılanmış olur. Bu yolla graft rejeksiyonu, graft
versus host hastalığı, gecikmiş hipersensitivite reaksiyonu engellenebilir.
Diğer taraftan aplastik anemide de kullanılabilmektedir. Yalnız bu denli geniş
supresyon ciddi viral infeksiyonlara sebep olabilir.
16. Anti T hücre reseptör Ab (Muromonab-CD3)
T hücre proliferasyonu ve aktivasyonuna engel olur. Güçlü bir
immunsuppresif ajandır. TCR/CD3 kompleksine bağlanır. Özellikle transplant
hastalarında tedavi veya proflaksi amacıyla kullanılmaktadır.
17. Interferon
IFN beta ve IFN gamma, T helper hucre ve monosit aktivasyon engellenmesi
yoluyla etki eder.
18. Rituksimab
Anti CD20 Ab; B lenfositleri üzerinde yeralan CD20 e karşı Ab lardır. Bu
sayede B hücre çoğalması ile seyreden otoimmun hastalıklar, transplantasyon
vakaları ve lenfoproliferatif hastalıklarda B hucre populasyonunu azaltmak
amacıyla kullanılır. Lenfoma ve lösemiler, romatoid artrit, SLE, Wegener
granulomatozis ve diğer bazı vaskülitler, multipl skleroz, immun hemolitik
anemiler, vb kullanılabilmektedir.
0 yorum:
Yorum Gönder