Obezite

OBEZİTE: Tanı ve Tedavi

1.    Terminoloji
2.    Dünya ve Türkiye verileri
3.    Yarattığı sağlık sorunları
4.    Tedavi (Son kılavuz verileri - ACC/AHA-2013)

Vücuttaki dokularda olması gerekenden daha fazla yağ birikmesi durumudur. Dokulardaki yağlanma birtakım sağlık sorunlarına sebep olmakta ve yaşam beklentisini azaltmaktadır (1). Düşük, normal kilo ve obezite varlığı, vücut kitle indeksi (VKİ) olarak nitelendirilen ve kişinin kilogram cinsinden ağırlığının metre cinsinden boyunun karesine bölünmesi ile elde edilen bir ölçümle tespit edilir (VKİ = ağırlık [kg]/ boy [m]2). Yetişkinde normal kilo aralığı VKİ 18.5 – 24.9 kg/m2 olacak şekilde hesaplanır. Örnek verilecek olursa 170 cm boyundaki bir yetişkinde normal kilo aralığı 53.5 -  72 kg dır. VKİ <18.5 kg/m2 olması düşük kiloyu, 25 - 29.9 kg/m2 olması artmış kiloyu, 30 - 39.9 kg/m2 olması obeziteyi ve ≥40 kg/m2 olması ise aşırı veya morbid obeziteyi gösterir. 65 ve üzeri yaş grubunda ise VKİ için normal aralık 22 - 24.9 kg/m2 dir (Tablo 1). Diğer taraftan yapılan çalışmalar ileri yaş grubundaki bireylerde biraz kilolu tarafta yeralmak sağkalım için olumlu bulunmuştur (≥65 yaş grupta yaşam süresi VKİ 25-29.9 kg/m2 aralığındakilerde daha iyi bulunmuştur).


Tablo 1: Farklı kilo gruplarının VKİ ve yaşa göre değerlendirilmesi
                                                                VKİ (kg/m2)

Yetişkin
≥65 yaş
Düşük kilolu
<18.5
<22
Normal kilolu
18.5 -24.9
22 -24.9
Artmış kilolu
25 -29.9
Obez
30 -39.9
Morbid obez
≥40


Vücut yağ oranı ölçüldüğünde erkekler için %25 ve üstü, kadınlar için %33 ve üstü kilolu olarak nitelendirilir.

Bel çevresi ölçümü de önemli bir ölçüt olarak kabul edilmiştir. Erkekte 80 cm ve kadında 94 cm üstü kilolu olmak ve insülin direnci varlığı ile ilişkili bulunmuştur. Yine bu değerlerin üzeri kardiyovasküler hastalıkların gelişimi ve sağkalım beklentisi ile ilişkili bulunmuştur (2).

Dokular içinde yeralan yağ hücrelerinin sayı ve hacimsel artışı sonucu obezite ortaya çıkmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda yağ dokusunun eskiden sanılanın aksine aktif endokrin salgılarının olduğu saptanmıştır. Bu sentez edilen proteinlere adipositokin denilmektedir. Bunlardan bazıları vücutta inflamasyonu arttırdığı bilinen TNF-alfa ve IL-6 dır. Diğer adipositokinler arasında plazminojen aktivatör inhibitör-1 (PAI-1: pıhtılaşmayı arttırır), prostoglandinler, leptin, adiponektin, laktat, lipotransin, vb. mevcuttur. Bu doku içinde bulunan aktif enzimler ise lipid depolanması ve parçalanmasından sorumludur (endotel kaynaklı lipoprotein lipaz, hormon sensitif lipaz, asil koenzim A sentetaz).

Açlık ve tokluk biyokimyasal olarak nasıl regüle edilir. Bu konuda etkili olan bir takım proteinler öncelikle yağ dokusu ve gastrointestinal sistemden salgılanır, fakat etkili oldukları merkez hipotalamik iştah merkezidir. İştah arttıran temel protein Ghrelin dir. İştah azaltan temel protein ise yağ dokusunda sentez edilen Leptin dir. Bunun dışında yemek sonrası gıdaların ince barsağa geçmesi ile salınımı artan Glikagon benzeri peptid-1 (GLP-1), kolesistokinin ve nöropeptid YY de tokluk hissettirir.

Obezitenin genetik yönü ne olabilir sorusunun cevabı açlık ve tokluk hissettiren peptidlerin reseptörleriyle ilgili olabilir. Örneğin leptin reseptör disfonksiyonu bu etkiyi ortadan kaldırıp devamlı açlık hissi yaratacaktır.

Obezite Sebepleri
Aslında obezitenin bir alışkanlıktan öte birçok sebebi olabilir (Tablo 2). Bunların başında metabolik hastalıklar gelmektedir. En başta insülin direnci ve vucutta sentezlenen insülin miktarındaki artış, kilo alımına zamanla obeziteye sebep olmaktadır. Burada bir döngü yeralmaktadır. Artan yağ dokusu insülin direncine, insülin direnci daha çok insülin sentez edilmesine ve bu da daha çok kiloya sebep olmaktadır. Bu zincir bir noktada kırılmadığı taktirde kontrolsüz Tip II DM hastalarında olduğu gibi aşırı kilo alımına sebep olacaktır. Diğer metabolik hastalıklar arasında hipotiroidizm ve “cushing”  hastalığı (hiperkortisizm) yeralmaktadır.

Tablo 2: Obezite sebepleri

  1. Yaşam alışkanlıkları, sedanter yaşam
  2. Endokrin sebepler (Tip II DM, hipotiroidizm, Cushing Hastalığı)
  3. Genetik sebepler
  4. Gebelik
  5. Depresyon
  6. Hareket bozuklukları
  7. İlaçlar
  8. Kültürel yapı
  9. Alkol alışkanlığı



Dünyada ve Türkiye’de obezite sıklığı
Son verilere göre ABD de toplumun %69’u kilolu, %35 i ise obezdir (3,4). Her 5 ölümün birinden sorumlu tutulmuştur (5). Avrupa’da erkeklerin %15’i, kadınların da %22’sinde obezite tespit edilmiştir (6). Türkiye de bu konuda en kapsamlı araştırma Dr. Satman ve ekibi tarafından yapılmış olan TURDEP I ve TURDEP II dir. İlk analiz 1998 de 20 yaş ve üstü 24788 kişide, ikinci analiz 2010’da 20 yaş ve üstü 26499 kişide yapılmıştır. TURDEP I de toplumun %41’i normal kilolu, %35’i kilolu, %21’i obez ve %1’i morbid obez iken TURDEP II de %26’sı normal kilolu, %37’si kilolu, %32.8’i obez ve %3.1’i morbid obez bulunmuştur. Kilolu (VKİ 25 – 29.9 kg/m2) kişi sayısı 12 yılda %6 artmış, daha önemlisi obez kişi sayısında %56, morbid obez olanlarda ise bir önceki ölçüme göre %210 artış olmuştur. Son 12 yılda ülkemizde kadın populasyonda obezite %34, erkeklerde %107 artış olmuştur (7).



Eşlik eden diğer sorunlar
  1. Uyku apne sendromu
  2. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
  3. Tip II Diyabetes Mellitus ve komplikasyonları
  4. Hipertansiyon ve komplikasyonları
  5. Hiperlipidemi (hipertrigliseridemi, hiperkolesterolemi veya mikst)
  6. Kardiyovasküler hastalıklar (Ateroskleroz ve sebep olduğu koroner arter hastalığı, inme, periferik arter hastalığı, vb)
  7. Depresyon, somatizasyon (hastalık hastalığı)
  8. Peptik ulkus, mide ülserleri, kabızlık, gastroözofageal reflü, safra kesesi hastalıkları (taş, vb), karaciğer yağlanması ve sebep olabileceği alkol dışı yağlanma ve siroz (karaciğer yağlanmasına eşlik eden ılımlı karaciğer enzim yüksekliği varlığı 10 yıl ve üzeri sürdüğünde siroz gelişme olasılığı %10-15 dir).
  9. Osteoartrit (eklem kireçlenmesi), vertebra fraktürü, düşmeler
  10. Polikistik over sendromu (obezite, adet düzensizliği ve tüylenme varlığında şüphelenilmelidir)
  11. Bacaklarda varis gelişimi
  12. Hareket kaabiliyetinde azalma
  13. Kanser riskinde artış (Mide, barsak, akciğer, endometrium, meme, vb)
  14. İnfertilite ve libido kaybı

Tedavi
Obesite varlığında dikkate alınacak 5 temel konu bulunmaktadır:

  1. Eşlik eden diğer sağlık sorunlarının (ko-morbiditeler) tespiti ve tedavisi
  2. İnsülin direncinin değerlendirilmesi ve tedavisi
  3. Obesite ile mücadele (hayat standartlarının düzenlenmesi, egzersiz ve diet)
  4. Medikal tedavi (İlaç ve cerrahi)
  5. Psikolojik danışmanlık


Eşlik eden diğer sorunlar hemen üstte anlatıldı. Bu sorunların tespit edilmesi için iyi organize olunmalı ve tek tek değerlendirilmelidir. İlk sırada metabolik sorunların tespiti için biyokimyasal analizler yapılmalıdır. Örneğin diyabet kontrolü sağlanmadan veya tiroid tembelliği düzeltilmeden obezite ile mücadele edilemez. Diğer taraftan kalıtsal hiperlipidemisi olanlar tespit edilip tedavi edilmelidir. Kardiyovasküler açıdan detaylı değerlendirme yapılmalıdır. Bunun için ayrıntılı bir anamnez, fizik muayene yapılmalı ve ardından EKG, ekokardiyografi ve EFOR testi gerekebilir. Ateroskleroz doku kanlanmasını bozan önemli bir sorundur. Periferik arterler kol ve bacak nabızları ile değerlendirilir. Şüpheli durumda doppler USG veya daha ileri inceleme ile incelenir. Beyinin temel kanlanması boyundan geçen ana arterlerle olur ve bunların değerlendirilmesinde önce fizik muayene, ardından akım tespiti ve vasküler yapı incelemesi için doppler USG istenir. Yine boyunda yeralan vertebral arterler beyin arka kısmı, beyin sapı ve ve beyincik i kanlandırır. Bunlardaki akım patern bozuklukları en başta denge bozukluğu yaratır ki bu da kişinin hareket kaabiliyetini ciddi anlamda azaltır.
Solunum problemleri çokca karşılaşılan bir durumdur. Birçok kez kişinin bundan haberi yoktur. Zeminde tıkayıcı akciğer hastalığı olabileceği gibi sadece artan kilonun yarattığı solunum hacminin azalmasına bağlı akciğerin oksijenlendirme kapasitesi azalabilir. Yani nefes alıp verme hacmi azalacağından (akciğerlerin havalanması için uygun hacim olamayacağı için) vücutta karbondioksit birikmeye başlar, bu özellikle geceleri olur ve solunum durmasına (apne periodları) sebep olur. Doku hiposisinden solunum merkezi de etkilenir, bu sebeple solunum dürtüsü de bozulur. En nihayetinde uyku apne sendromu dediğimiz durum ortaya çıkar. Dokulara yeteri kadar oksijen gitmemesi organ yaşlanmasına ve hasarına yol açar. Çoğu kez hipertansiyon mevcuttur. Uyku apne varlığında kişi gece normal uyku döngülerini yaşayamadığından yeteri kadar dinlenemez. Derin uyku periyotlarını (REM) yaşayamaz. Bu defa gündüz uyuklamaları başlar. Dikkat dağınıklığı, iş kazaları, uyku hali olması, hareket azlığı, metabolizmanın yavaşlaması buna eşlik eder. Yani bir halka daha ortaya çıkar. Metabolizma yavaşladıkça kişi kilo veremez ve hatta alır. Bu da uyku apneyi kötüleştirir. Çoğu hastada ev tipi solunum cihazları gerekir veya operasyon gerekliliği anlatılır.
Depresyon en önemli sorunlardan biridir. Bazı hastalar kendini daha iyi hissetmek için daha çok yemek yer, kilosu daha da artar. Diğer taraftan deresif duygudurum tüm aktivitelerden alıkoyar. Kişi evinden çıkmak istemez, ya da yeni bir şey yapmak dünyanın en zor işidir.
Kilo arttıkça iskelet sistemi sorunları artar. Bel ağrıları, kalça ve diz ağrıları artar. Bunun sebebi osteoartrit ve diskopatilerdir. Herikisi de hareket kaabiliyetini ciddi anlamda azaltır.
Gastrointestinal sorunlar yine obezitede çokça görülür. Özellikle pasaj problemleri, şişkinlik, kabızlık, karın ağrısı ve sekonder ortaya çıkan reflü şikayetleri sıktır. Gece yiyip yatma bu şikayetlerin katlanarak artmasına sebep olur. Bu kişilerin en çok tükettiği ilaçlar bu şikayetlerin azaltılmasına yönelik ilaçlardır.
Obezite tedavisine başlamadan önce kişinin sosyal hayat yaşam stilinin haritası çıkarılmalıdır. Sonra bu harita kişi ve hekim tarafından incelenerek düzeltici bir takım çözümler birlikte bulunur. Bunun en önemli faydası hasta uyumunun sağlanmasıdır. Tek taraflı öneriler, hastanın uyumunu azaltacak ve tedavinin başarısızlığı ile sonlanacaktır.

İnsülin direnci
İnsülin, vücutta glukoz ve lipidlerin kandan hücre içine alınmasını sağlayan en önemli hormondur. İnsülin eksikliğinde kan şekeri düzeyleri artmakta bu durum diyabete yol açmaktadır. İnsülin eksikliği tip 1, sekonder diyabet ve tip 2 diyabetin ileri evrelerinde karşılaşılan bir durumdur. Tek tedavisi dıştan insülin vermektir.
İnsulin pankreasın beta adacık hücrelerinde sentez edilir ve kana geçer. Sentez ve salgısı kan şekeri düzeyleri ile yakından ilişkilidir. Aynı zamanda büyüme hormonu benzeri etkisi nedeniyle kilo alımına sebep olur.
Tip 1 diyabette pankreasta insülin sekrete edecek hücre sayısı çok azalmış veya kalmamıştır. Çoğu kez pankreas beta adacık hücrelerine karşı bağışıklık sistemi tarafından  oluşturulmuş bir hasar vardır. Bu sebeple adacık hücre antikorları ve anti GAD (glutamik asit dekarboksilaz) antikorlar artar. Tanı çoğunlukla insülin yetersizliğine bağlı ciddi kan şekeri yükselmesi ve sebep olduğu koma (ketotik) nedeniyle acil servise başvuru ile konur. Sekonder diyabet pankreas hasarı sonucu insülin sekrete edecek hücre kalmaması sonucu ile ortaya çıkar (örn. tekrarlayan pankreatit, pankreas kanseri, post-travmatik, iskemik, radyasyon, vb). Tip 2 diyabette yıllar içinde adacık hücre kaybı ortaya çıkar. Aslında temel sebep tip 1 diyabetten farklı olarak bu hücrelerin insülin direnci nedeniyle yıllarca aşırı çalışması nedeniyledir. Sağlıklı fonksiyonel hücre sayısı için kritik eşik olan %5 ‘in altına inildiğinde insülin yetersizliği başlar. Tüm bu durumlarda tedavi insülin verilmesidir.
Tip 2 diyabetin erken ve orta dönemlerinde ise asıl sorun insülin üretiminde değil, tüm dokularda insülinin etkili olmasını sağlayan hücre üstündeki reseptörlerdedir. Reseptör fonksiyonu bozukluğu nedeniyle insülin varolduğu halde etkili olamaz ve glukoz organlar tarafından hücre içine alınamaz. Bu durumda kan şekeri düzeyleri yükselir. Organizma bunun üstesinden gelebilmek için (eşiği aşmak için) devamlı daha çok insülin salgılamaktadır. Zamanla organ yağlanması ve kilo alımı ortaya çıkmaktadır. Dokulardaki glukoz açlığı nedeniyle iştah artışı ve yeme istemi oluşur. Bu halkanın kırılması için hayat standartlarındaki değişikliklerin yanısıra ilaçlarla insülin direnci kırılmalıdır.
İnsülin obesite ile yakından ilişkilidir. İnsülin ile adiposit dediğimiz yağ dokusu hücreleri ile yakıniletişimi vardır. İnsülin kanda dolaşan serbest trigliseridlerin adipositler içine alınmasını sağlar ve glukozdan da lipid üretimini indükler (lipogenez). Diğer taraftan yağ parçalanmasını engeller (lipoliz azaltır). Kandaki lipoproteinlerde bulunan serbest yağ asitlerinin lipoprotein lipaz aktivitesi artışı ile parçalanarak adipositler içine alınmasını sağlar (8).
Obesite varlığında insülin direnci gelişmesinin en önemli sebeplerinden biri insülin aracılıklı hücreiçi glukoz taşınmasının (sinyal yolağına ikincil) en önemli regülatörü taşıyıcı GLUT4 (insülin kaynaklı glukoz transporter-4 preoteini) ün normal sentez edilmesine rağmen hücre duvarına yeterince taşınamamasıdır. Ya da bir başka deyişle bu proteini hücre duvarına taşıyan veziküllerde ve sayısında sorun vardır ve yeterince taşınamaz. Böylece glukoz hücre içine alınamaz. Vücut bu uyarı eşiğini aşmak için çok daha fazla insülin salgılamak zorunda kalır. Buna insülin direnci denmektedir.
İnsülin direncinin başka sebepleri de vardır. Örneğin insülinin hücre üzerinde bağlandığı reseptör ve peşisıra aktive ettiği yolak (trozil fosforilasyonu) obesite varlığında ortaya çıkan artmış protein tirozin fosfataz nedeniyle bozulur. İnsülin varolduğu halde hücre içine sinyal gönderilemez.
Bir başka bulgu da vücutta genel anlamda yağ birikimi değil özellikle santral kısımda ve organlardaki yağ birikiminin insülin direnciyle yakından ilişkili olduğudur (9).
Daha önce adipositlerden sentez edildiğini ve bunun da beyinde hipotalamusda doygunluk hissi yarattığından bahsetmiştik. Bir diğer hipotez, özellikle hayvan çalışmalarıyla desteklenmiştir, artan yağ dokusu ve obezite varlığında leptin direnci gelişmekte, bu da insülin direncine sebep olmaktadır (10,11).
Günümüzde insülin direnci nasıl tedavi edilmektedir? Aslında yine ilk sırada günlük aktivitede artış ve kilo kaybı gelmektedir. Bu, insülin direncini azaltmanın en doğal yoludur. Bu tedavide olmazsa olmazdır, fakat tedavi başarısı için yeterli değildir, çünkü çalışmalar yıllık kilo kaybı başarısının çoğu kez yeterli düzeyde olamadığını göstermektedir.
İnsülin direncini doğal yollardan azaltmanın yanısıra tıbbi tedavi ile azaltmanın yolları mevcuttur. En iyi bilinen ve en çok deneyim elde edilen ilaç grubu biguanidlerdir. Bu grubun en iyi bilinen örneği metformin dir. Bugün piyasada çok çeşitli metformin içeren ürün mevcuttur. Genel uygulama 1000 mg tab tabletlerden günde iki kez kullanımıdır. Önerilen metforminin öğünün içinde alınması (sabah, akşam), tolere edebilirse öğünün başına çekilmesidir. İştah azaltması da diğer olumlu etkisidir. En sık karşılaşılan yan etkisi gastrointestinal yan etkileridir. Bulantı, şişkinlik, karın ağrısı, vb. Solunum ve böbrek yetersizliği olan hastalarda kullanılmamaktadır.
İnsülin direnci tedavisinde kullanılan bir diğer ilaç tiyazolidinedionlardır (TZD). Bu ilaçlar yakın zamanda piyasaya çıkmıştır. PPARγ resptör uyarılması yağ dokusunda insülin direncini etkin bir biçimde azaltmaktadır, bir başka ifade ile insülin etkisini arttırmaktadır. PPARγ agonistleri preadipositlerin çoğalması ve aktivasyonuna yol açar, diğer taraftan hipertrofik ve disfonksiyonel adipositlerin parçalanmasını sağlar (özellikle organ yağları, viseral yağ). TNF-alfa düzeyini azaltarak insülin direncinin tedavisine katkı sağladığı da ifade edilmektedir. İlk çıkan TZD roziglitazondur. Bir süre ürün markette kullanıldıktan sonra faz 4 çalışmalarında kalp yetersizliğinde olumsuz etkileri ortaya çıkmış ve kullanımı sonlandırılmıştır. Bu grubun ikinci üyesi piaglitazon un bu tarz bir yan etkisi gösterilmemiştir. Yine de aktif kalp yetersizliği ve iskemik kalp hastalığı olanlarda, kronik böbrek yetersizliği ve karaciğer enzim artışı varlığında (ALT/AST >2.5 kat), gebelikte, maküla ödemi olanlarda kullanılmaması duyurulmuştur. Mesane kanseri ve osteoporozda olumsuz etkileri bildirilmiştir. Mesane kanseri için risk 24 aydan fazla kullanımda daha olası bulunmuştur. 15 veya 30 mg lık tabletlerden günde 1 kez şeklinde alınmaktadır. Yemek öncesi veya yemekle alınabilir.

 Hayat standartlarının düzenlenmesi

Bunun içinde sıvı ve gıda tüketimi, gıda seçimi, günlük egzersiz programları, uyku ve beslenme patern değişiklikleri mevcuttur.

Sağlıklı bir kişinin günlük sıvı ihtiyacı kg başına 30 ml dir. Bu miktar hareket, dış ortam sıcaklığı, mevcut koşullar ve dış etkenlere göre değişebilir. Örneğin ateşli hastalık veya ishal mevcutken ihtiyaç çok daha fazla olabilir.
Obezite ile mücadelede sıvı miktarından ziyade tüketim şekli önemlidir. Yapılan çalışmalarda öğün öncesi içilen suyun tedavi başarı oranını arttırdığını göstermektedir (12). Öğün hemen sonrası içilen su gıdaların (özellikle karbonhidratların) midede yeteri kadar zaman geçirmeden hızla ince barsağa geçmesine sebep olur, bu da normalden fazla insülin salınımı yapar. İnsülin ile obesite arasındaki ilişki daha önce anlatılmıştı.

Gıda tüketiminde diet kısmı ileride anlatılacaktır. Bu ilk kısmında daha ziyade anlatılmak istenen tedaviden çok kişinin günlük yaşam şeklinde yapılmak istenen değişikliklerdir. Hayat standartları modifikasyonu içerisinde yeme şeklinin düzenlenmesi çok önemli bir başlıktır.

Sağlıklı bir bireyin hayatının idamesi için makro ve mikro besin öğelerine ihtiyacı vardır. Bunlar web sayfamda beslenme bozuklukları kısmında detaylı olarak yeralmaktadır. Makro besin öğeleri içerisinde karbonhidratlar, proteinler ve yağlar yeralır. Günlük ihtiyaç karşılanamaz ise organizma fonksiyonlarında kayıp ortaya çıkar. Mikro besin öğeleri ise vitamin ve elementlerdir.

Diğer taraftan makro ve mikro besin öğelerinin uzun süre yetebilecek şekilde depolanabilenleri, daha kısa süreli depolanabilenleri ve çok az ya da hiç depolanamayanları vardır. Örneğin, yağlar uzun süreli depolanabilirken, karbonhidratlar çok kısa süreli yetebilecek şekilde karaciğer ve kaslarda glikojen olarak depolanır (6 saat). Halbuki proteinler depolanmaz. Alındıktan sonra kullanılır, fazlası parçalanarak yağlara dönüştürülür. Keza karbonhidratlar da fazla alındığında yağa dönüştürülür. Vücudun enerji ihtiyacı doğduğunda yağ asitleri parçalanarak mitokondride Asetil CoA üretilir ve enerji üretiminde kullanılabilir.

Dolayısıyla, gıda kısıtlaması yaparken öncelikle yağ fraksiyonu, kısmen karbonhidrat fraksiyonu kısıtlanabilirken protein kısıtlaması ihtiyacın altında yapılmamalıdır. Bu durum ciddi sağlık sorunlarına sebep olabilir. Yine organizma için gerekli olan mikro besin öğeleri alınmadığı taktirde ciddi sorunlar gelişebilir.

Bu sebeple hayatı tehdit edecek, kısa sürede büyük miktarlarda kilo verme adına bilinçsiz dietler yapılmamalıdır  !!!

Nasıl ki kilo yıllar içinde alınıyorsa, kilo verilme programı da belli bir hızda olmalıdır. Bunun için en ideali yıllık %15 düzeyidir. Yani 100 kilo olan bir birey için 12 ay sonra 15 kilo kaybı planlanmalıdır. Bu ay başına 1-1.5 kg a denk gelir.

Zaten hızla kilo veren bireylerde kilo verilmesinin ardından ilk yapılan kendini yemek yemek ile ödüllendirmek olmaktadır. Halbuki obezitede temel sorun algı, yeme dürtüsü ve hayat standartlarındaki bozukluklardır ve öncelikle bunlar üzerinde çalışılmalıdır. Katı sabit kurallar yerine bireyselleştirilmiş multidisipliner tedavi ve bunun yakın takibi gerekir. Her bireyin ayrı bir yol haritası tutulmalıdır.

Diğer bir kural günlük öğün sayısını azaltmamaktır. Kilo vermek için organizma aç bırakıldığı an sistem otomatikmen metabolik hızını düşürecek ve bu durumun üstesinden gelmek isteyecektir. Halbuki obezite tedavisinde en istenmeyen durum metabolik hızda olacak yavaşlamadır. Aksine aerobik egzersizler planlanmalı, metabolik hız arttırılırken kas kitlesi kaybedilmemelidir. Kas kitlesinin idamesini sağlayan temel faktörler protein tüketilmesi kadar egzersiz yapılmasıdır. Tek başına protein tüketimi kas kitle kaybının önüne asla geçememektedir.

Kişi günlük yeme alışkanlıkları içindeki fazlalıkları önce kendi görmelidir. Önce “yemesem de olurdu, hatta yememeliydim” dediklerini farketmelidir. Bunu görebilmenin en kolay yolu 3 günlük yedikleri listesini (ayrıntılı miktarları ile birlikte) tutturmak ve sonra önüne koymaktır. Bazı gıdaları gereksiz tükettiğini farkedip bırakarak hayat standartları değişikliğine kendisi başlamış olacaktır (örn. bu tarz bir listede günde 12 dilim ekmek veya 4 adet çikolata ya da 15 bardak çay ile 45 kesme şeker kullandığını farkedebilir ve daha önce hiç alt alta toplamadığından bunca tükettiğini farkında olmayabilir).
Diğer taraftan bazılarının yaptığı gibi gündüz öğünlerinin kimini atlamak kalori hedefini tutturmak için faydalı olur görüşü mevcuttur. Bunun ardından ise günün son öğünü olan akşam yemeğine yüklenilir veya gece yatmadan önce ciddi atıştırmalar yapılmak zorunda kalınır. Bunun sonucunda ne olur? En başta yukarıda da bahsettim, metabolik hız yavaşlar, yani gündüz yemek yenmez ise kişi uyku veya istirahat moduna geçer, ya da aktivitesini farkında olmadan azaltır. Akşam dolu bir yemek veya atıştırmalar ardında uykuya geçince asla kilo verme hedefine ulaşamaz. Dolayısıyla doğru davranış; gün içi öğünleri kalori hedeflerine göre düzenleyerek tüketmeli, mümkün oldukça uyku öncesi (ki zaten metabolik hız azalacaktır) az kalori alınmalıdır ( !!! Protein demiyorum, çünkü protein yıkımının olmaması için gün içinde her öğünde eşit düzeyde protein alınmalıdır. Hatta alınan proteinler yeterli düzeyde vücutta üretilmeyen ve dışarıdan alınmak zorunda olunan esansiyel aminoasitleri de içermelidir. Aksi taktirde kas yıkımı olacaktır. Kas yapım ve yıkımı çok dinamik bir olaydır, gün içi artış ve azalmalar ile organizma tarafından dengelenmeye çalışılır).

Yine sıkça yapılan bir yanlış ta açlık bastırmak için akşam veya yatmadan önce süt içilmesidir. Kilolu bireylerde gastrointestinal sorunların sıkça ortaya çıktığından bahsetmiştik. Süt sindirilmesi oldukça zor olan ve hatta neredeyse et kadar midede kalabilen bir gıdadır. Kişi süt içip uyuduğunda midede saatlerce kalacak ve asit salgısının artmasına dolayısıyla reflüye sebep olacaktır. Akşam uyku öncesi ve uykuda metabolizma yavaşlayacağından mümkün olduğunca düşük kalori hedefi tutturulmalıdır. Aksi taktirde obezite tedavisinde başarı şansı düşüktür. Daha ileride değinilecek, bu tarz stresle başedebilmek için en önemli destek psikolojik destektir.

Bazen oragizma algıda yanılgı yaratmakta, özellikle akşamları susama hissi ile karbonhidrat açlığını karıştırmaktadır. Bu nedenle açlık hissi ile gıda tüketmeden önce mutlaka bir bardak su içip beklenmelidir.

Az uyku uyumak insulin direncini dolayısıyla glukoz açlığını tetikleyeceğinden uyku düzenine önem verilmelidir. Çok uyumak da metabolizmayı yavaşlatacaktır. Bu sebeple dengeli ve düzenli uyku önemlidir.

Egzersiz uygulamaları:
Herhangibir egzersiz programı öncesi kişinin kardiyovasküler açıdan değerlendirilmesi gerekir. Osteoartrit varlığında bireyin egzersiz planları değişebilir. Eklem hareketleri sırasında kas boyunun uzayıp kısaldığı hareketler izotonik hareketlerdir (örneğin ağırlık kaldırma). Eklem hareketi olmadan belli sürelerle kasılma yaratma ise izometrik hareketlerdir (örn karşı kuvvete direnme egzersizi). İzotonik egzersizler ile kalori harcanırken izometrik egzersizler ile kas kitlesi korunur. Egzersiz ile metabolik hız arttırıldığından çok önemlidir. Tek dikkat edilmesi gereken kas kitle kaybına engel olunmalıdır. En kolay izotonik egzersizler belli tempoda yürüyüş, koşu, yüzme, ağırlık kaldırma, vb sporlardır. Günde 30-60 dakika izotonik egzersiz yararlıdır. Bu süre kas kitle kaybı oluşturmayacak şekilde arttırlabildiğinde kilo kaybı hedefine daha kolay ulaşılacaktır. Egzersiz yapmanın çok önemli bir diğer yönü insülin direncini azaltmasıdır.

Diet
Günlük gıda alımındaki genel ilkeler yukarıda sıralnmıştır. Bunun dışında bireyin kalori hedefi nedir ve hangi tip diet almalıdır. Bu noktada kişinin bazal (istirahat) enerji ihtiyacı (BEİ) hesaplanmalıdır. Günlük hedef kalori olarak BEİ alınabilir. İstirahat dışı tüm harcamaları kişinin kilosunun azalmasına sebep olacaktır. Bazal metabolik hızı en iyi hesaplayan yöntem indirekt kalorimetredir. Bu yöntemde kişi bir fanus içine konur, belli zaman diliminde ürettiği karbondioksit miktarına göre tükettiği kalori (Krebs siklusunda 38 ATP üretimi sırasında 2 mol CO2 açığa çıkar) hesaplanır. Bu yöntem gerçeğe en yakın olmasına rağmen uygulaması kolay değildir. Günümüzde indirekt kalorimetre olduğu iddia edilen ve bir cihaza üflenerek çalışan aygıtlar belli sabitlerin çarpımı ile hesap yapan, gerçek anlamda indirekt kalorimetre olmayan cihazlardır. Günümüzde istirahat enerji ihtiyacı; boy, yaş, kilo ve cinsiyet kullanılarak tahmin edilmektedir. Bu formüllerde her zaman ±10 yanılma payı mevcuttur. Harris Benedict formülü bunlardan biridir. Birçok BEİ ölçen cihaz ve tartı da bunlardan faydalanmaktadır.

BEİ karşılığı günlük kalori hedefi iki şekil diet eşliğinde verilebilir. Bunlarda ilki herhangibir makro besin öğesini hedef almayan dengeli kısıtlamadır, diğerleri ise yağ veya karbonhidratları kısıtlama yoluyla yapılan dietlerdir.

Benim bir tıp adamı olarak önerim ilkidir. Bu tedavi sırasında daha önce belirttiğim gibi en çok yapılan yanlış kilo hedeflerinin çok rijid tutulması ve bu hedeflere çok kısa sürelerde ulaşılacağının ifade edilmesidir. Bunda rekabetin de etkisi olabilir. Halbuki çok değişkenli, çok kompleks ve oldukça hassas dengeleri içeren bir organizma ile karşı karşıyayken, başarı diye nitelendirilen kilo kaybının aslında sağlıkta herhangibir sorun yaşanmadan gerçekleşmesi ve kalıcı olması en önemli hedeftir. Kişi verdiği kilolar sonrası yeni hayat tarzını benimseyerek sindirerek elde edemezse hızla eski kilolarına ulaşacaktır.

Bu sebeple BEİ ile başlanacak kalori hedefi sırasında dengeli kalori kısıtlaması uygulanmalıdır. Günlük protein ihtiyacı belirlenip düşüldükten sonra geri kalan non-protein kalori ihtiyacının %65-70’i karbonhidrat, %30-35’i yağ olarak düşünülebilir. Çok önemli olan kalori yüzdesine göre protein ihtiyacının belirlenmesi hatasıdır. Kalori azaldıkça protein miktarı da azalacak, bu kas kitlesini eritecektir. Bu sebeple protein ihtiyacı kaloriden bağımsız hesaplanmalı, 1-1.5 g/kg/gün hesabıyla verilmelidir. Mutlaka kaliteli protein dediğimiz, esansiyel aminoaistleri içeren proteinler içermelidir. Yani ağırlıklı bitkisel proteinler ciddi sorun yaratabilir, mutlaka hayvansal proteinlerle birleştirmeli hatta büyük kısmını hayvansal proteinler oluşturmalıdır.

Örnek: BEİ si 1700 kcal bulunan 45 yaşında 165 boyunda erkek, 110 kg dır. Bu kişide hipokalorik diet içeriği nasıl olmalıdır denirse: Protein ihtiyacı hesabı için önce uyarlanmış (adjusted weight) kilo hesaplanmalıdır. Uyarlanmış kilo= ideal kilo [boya göre] + 0.4x(mevcut kilo-ideal kilo). İdeal kilosu=60 kg, uyarlanmış kilo = 80 kg bulunur (110-60=50è50x0.4=20è60+20=80 kg). 80x1 g/kg/gün = 80 g/gün (min.) protein ihtiyacı vardır. Non protein kalori = 1700 – (80 x 4 kcal) è yaklaşık 1400 kcal/gün. Buradan çıkan sonuçla; bu kişinin alması gereken 80 g/gün, ve her öğün başına 25-30 g protein eder.
Bunun dışında 1400 kcal/gün. %65 i karbonhidrat (CHO) ve %35 i yağ olursa è 900 kcal karbonhidrat, 500 kcal yağ içermelidir. Diğer bir deyişle 225 gr CHO, 50 gr yağ içermelidir. Günlük ihtiyacı olan eser element ve vitaminlerde herhangibir kısıtlama söz konusu olmaz.

Diğer diet yöntemleri arasında düşük CHO içeren ve düşük yağ içeren, proteinden zengin diyetler vardır. Bunlar multidisipliner ekip içerisinde şayet ilk diyet seçeneğinden fayda elde edilemez ise optimal düzeylerde denenebilir.

İlaç tedavisi
Orlistat
Pankreatik enzimleri azaltarak gıdaların barsaktan emilimini azaltmaktadır. Tüm tedavi boyunca %10 kilo kaybı sağlayabileceği ifade edilmektedir. Bu tarz ilaçlarla tek başına başarı şansı yüksek değildir.

Lorcaserin HCl
Seratonin reseptör antagonisti (5 HT2C) olan yeni bir ürün. %5 ek kilo kaybı yarattığı ifade edilmektedir.

Metformin ve Tiazolidinedionlar (TZD)
Daha önceki bölümlerde ayrıntılı olarak bahsedildi. İnsülin direnci varlığında kullanılabilmektedir. TZD lerin  tip II diyabet varlığı dışında tek başına insülin direnci varlığında kullanılma endikasyonu yoktur!

Bupropion
Depresyon varlığında antidepresan olarak tercih edildiğinde kilo kaybına yol açmakta.

Exanatid
Diyabet hastalarında insülin direncini azaltan ilaçlar yanısıra glukagon like peptid -1 analogu olan bu ilaç kilo kaybı sağlamakta.

Cerrahi tedavi
Tüm tedavi seçeneklerine dirençli olup bu sebeple ciddi sağlık sorunları yaşayan
ve/veya hayatı tehdit edecek riskleri olan bireylerde çok deneyimli ekiplerce yapılmalıdır. Seçenekler arasında gastrik bantlama, gastrik by-pass cerrahileri, mide küçültme cerrahileri ve pankreatiko-biliyer cerrahiler yeralmaktadır.



Psikolojik destek tedavisi
Multidisipliner tedavi içinde çok önemli bir ayaktır. Obezite tedavisinin en önemli sorunu birey uyumudur. Hayat standartlarının değişimi ve diyete uyum kimi bireylerde çok güç olmakta veya başarısız olmaktadır. Bu noktada psikolojik destek son derece önemlidir. Bir çok kişide tedavi esnasında anksiete ve depresyon gelişmekte, tedavi edilmediğinde obezite tedavi başarısızlığı dışında kalıcı sorunlar oluşturmaktadır. Diğer taraftan bu bireylerin birçoğu daha önce defalarca çeşitli tedaviler görüp sonuçta başarısız olmuş kişilerdir. Ve her tedavi başarısızlığı yaşadıklarında daha çok umutsuzluk gelişmiştir. Bu kişilerin sosyal ve iş hayatlarında özgüven eksikliği de yaratabilmektedir. Tüm bu sebeplerden dolayı tedavi öncesi ve tedavi sırasında psikolojik destek alınması başarı şansını arttıracaktır. Bu konuda daha detaylı bilgi önümüzdeki günlerde bu sayfalarda yeralacaktır.

Sevgiler
Bülent SAKA


 Kaynaklar
  1. WHO: http://www.who.int/topics/obesity/en/
  2. Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI, Smith SC Jr, Lenfant C. Definition of metabolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation. Jan 27 2004;109(3):433-8.
  3. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, et al. Prevalence of obesity in the United States, 2009-2010. NCHS Data Brief 2012:1-8.
  4. Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, et al. Prevalence of obesity and trends in the
     distribution of body mass index among US adults, 1999-2010. JAMA
2012;307:491-7.şlk
5.      Masters RK, Reither EN, Powers DA, Yang YC, Burger AE, Link BG. The Impact of Obesity on US Mortality Levels: The Importance of Age and Cohort Factors in Population Estimates. Am J Public Health. Aug 15 2013.
  1. Molarius A, Seidell JC, Sans S, Tuomilehto J, Kuulasmaa K. Varying sensitivity of waist action levels to identify subjects with overweight or obesity in 19 populations of the WHO MONICA Project. J Clin Epidemiol. Dec 1999;52(12):1213-24
  2.  Satman I, Omer B, Tutuncu Y, Kalaca S, Gedik S, Dinccag N, Karsidag K, Genc S, Telci A, Canbaz B, Turker F, Yilmaz T, Cakir B, Tuomilehto J; TURDEP-II Study Group. Twelve-year trends in the prevalence and risk factors of diabetes and prediabetes in Turkish adults. Eur J Epidemiol. 2013 Feb;28(2):169-80. doi: 10.1007/s10654-013-9771-5
  3. Kahn BB, Flier JS. Obesity and insulin resistance. J Clin Invest 2000;106:473-81.
  4. Kissebah AH, Krakower GR. Regional adiposity and morbidity. Physiol Rev. 1994;74:761-811
  5.  Bray, G.A. 1985. Autonomic and endocrine factors in the regulation of
      food intake. Brain Res. Bull. 14:505–510.
  1. Campfield, L.A., Smith, F.J., Guisez, Y., Devos, R., and Burn, P. 1995.
Recombinant mouse OB protein: evidence for a peripheral signal linking
adiposity and central neural networks. Science 269;546-9. 

  1. Dennis EA, et al. Water Consumption Increases Weight Loss During a
Hypocaloric Diet Intervention in Middle-aged and Older adults. Obesity (Silver
Spring) 2010;18:300-307
     



0 yorum:

Yorum Gönderme