1.
Beslenmede temel kavramlar
1.1.Enerji
Dengesi
Dinlenim halinde
kişinin vücuttaki kimyasal olaylar için tükettiği minimum enerji miktarına
bazal metabolizma hızı (istirahat enerji tüketimi, İET) denir. Boy, kilo,
cinsiyet ve yaşla değişmektedir. Yaşa bağlı bazal metabolizma hızının düşmesi,
kas kütlesinin azalması ve kas kütlesi yerine metabolizma hızı daha yavaş olan
yağ dokusunun geçmesine bağlıdır. İET, infeksiyon ve inflamasyona bağlı aşırı
sitokin cevabı varlığında artan metabolik stres oranında artmaktadır. Bireyin
gün içinde tükettiği toplam enerji (TET), İET ile aktiviteye bağlı enerji
tüketimi (AET ) toplamına eşittir. Yatak
içinde hareketli bir kişide aktivite faktörü %15-20 iken ambulatuvar kişide
%20-25, hareketli bir kişide ise %30-40 arasındadır.
Ağızdan alınan
besinler yoluyla günlük TET’e karşılık gelen miktarda kalori alınması
gerekmektedir. Günlük enerji ihtiyacının yanısıra hücreiçi metabolik işleyiş
için gerekli olan esansiyel besin
öğelerinin de alımı önemlidir. Yetersiz gıda alımı kilo kaybına (malnütrisyon),
TET’den fazla kalori alımı da aşırı kilo alımına (obesite) yol açacaktır.
Herhangibir besin öğesinin ihtiyaçtan az tüketimi malnütrisyona yol
açabileceğinden malnütrisyon ve obesite bir arada bulunabilir. Son yıllarda
yaşlılarda “obez malnütrisyon” görülme sıklığı artmaktadır. Özellikle öncesinde
obez olup akut hastalık geçiren yaşlılarda gıda alımının azalması ile katabolik
sürece bağlı hızla kas yıkımı ortaya çıkmakta, zamanla sarkopeni gelişmektedir.
Bu durum sarkopenik obezite olarak adlandırılmaktadır (Li ve Heber, 2012). Uzun
süre yatan hastalarda bası yaraları gelişebilmektedir. Üstelik obez olmaları bu
açıdan bir risk faktörü olmaktadır.
Besinler, vücut
fonksiyonlarının idamesi yanısıra dokuların yapımı ve onarımında kullanılmaktadır. Eksiksiz bir diet, günlük enerji ihtiyacını
karşılayacak miktarda karbonhidrat ve yağın yanısıra dokular ve metabolizma
için gerekli olan proteinler, vitaminler, eser elementler ve sudan oluşmalıdır.
1.2.Karbonhidratlar
Besinler içinde
karbonhidratlar üç formda bulunurlar; nişasta, şeker ve selüloz (lif). İnsanlar
için major enerji (kalori) kaynağı nişasta ve şekerdir. Selüloz,
gastrointestinal sistem (GIS ) içinde
emilmez. GIS muhtevasına hacim kazandırıp
uygun pasajı sağlar. Dokuların fonksiyonlarının devamı için devamlı enerji
kaynaklarına ihtiyacı olduğundan karbonhidratlar uygun miktarda tüketilmeli ve
acil durumlar için depolanmalıdır. Karbonhidratların depolandığı dokular
karaciğer ve kaslardır. Acil durumlar sırasında bu kaynaklar hızla tüketilir.
Bu kaynaklar tüketildikten sonra vücut, enerji kaynağı olarak yağların hızla
parçalanması sonucu açığa çıkan keton cisimciklerini kullanır. Karbonhidrat
kaynağı olarak çoğu kez un, ekmek, patates ve pirinç kullanılmaktadır.
1.3.Proteinler
Birçok vücut
fonksiyonunda ve yapım/onarımda rolü olan aminoasitlerin kaynağı dietle alınan
proteinlerdir. 20 aminoasitten 8’i vücutta sentez edilemez (esansiyel
aminoasitler) ve bunların gıdalar ile alınması gereklidir. Esansiyel
aminoasitler içermeyen proteinlerin biyolojik değeri düşüktür. Hayvan kaynaklı
proteinlerin biyolojik değeri yüksektir. Biyolojik değeri en düşük proteinleri
içeren besinler tahıllardır.
Proteinlerin
yetersiz alımı sonucu kaslar, GIS ,
hematopoetik sistem, karaciğer ve birçok doku fonksiyonları etkilenmektedir.
Standart şartlarda bir yetişkinin günlük protein ihtiyacı 1 g/kg iken
yaşlılarda 1.2 g/kg dır (Houston ve ark., 2008). Kayıpların arttığı durumlarda
ihtiyaç daha fazla olacaktır. Günlük protein alımı ve kaybı arasındaki fark protein
malnütrisyonu olup olmadığı hakkında fikir verir. Bunun için nitrojen dengesi
ölçümleri kullanılmaktadır. Günlük alınan protein miktarının (gram/gün) 6.25
değerine bölünmesi ile günlük gıda ile alınan nitrojen miktarı hesaplanır.
İdrar, dışkı ve ciltten kayıplar vücudun nitrojen kayıplarıdır. Özel durumlarda
farklı kaynaklardan da kayıplar yaşanabilir (yanık, yara, fistül, vb). İdrardan
olan kayıp idrar BUN ölçümü ile anlaşılabilir. Normal şartlarda dışkı ve
ciltten kayıp düzeyi 3-4 g/gündür. Bir meta-analiz sonucuna göre normal
sağlıklı bir bireyin günlük nitrojen ihtiyacı 105 mg/kg/gün bulunmuştur (Rand
ve ark., 2003).
1.4.Lipidler
Yağlar
karbonhidratlardan sonra ikinci sırada başvurulan enerji kaynağıdır. Kalori
değeri karbonhidratlar ve proteinlerin 2 katına yakındır ve vücudun depolanmış
büyük miktardaki enerji kaynağıdır. Diğer taraftan hücrelerin önemli bir
yapıtaşıdır. Linoleik, linolenik ve araşidonik asit esansiyel yağ asitleridir.
Linoleik asitler daha çok bitkilerde bulunur, hayvansal yağlarda azdır.
Linolenik asit omega-3 yağ asitidir ve en çok balıkta mevcuttur. Linoleik asit,
araşidonik asit sentezinde kullanılmaktadır. Araşidonik asit, hücre membran
sentezinde, prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan yapımında kullanılmaktadır.
1.5.Eser
elementler ve vitaminler
Gıdalarda
yeralan mineral ve vitaminler, tek başlarına enerji kaynağı olmayan fakat
çeşitli vücut fonksiyonları için vital önemi olan elementlerdir.
Eksikliklerinde önemli metabolik ve fonksiyonel bozukluklar ortaya çıkmaktadır.
Çinko (Zn) ve selenyum (Se) antioksidan sistem içinde yeralmakta. Aşırı stresful durumlarda metabolik ihtiyaç artmakta. Zn, aynı zamanda seksüel fonksiyonlar için gerekli, cildin yenilenmesinde epitelizasyonu hızlandırmakta (yara iyileşmesinde kullanılmakta). Se, özellikle YBU de yatan hastalarda durumsal gereklilik göstermekte, immun sistem fonksiyonları için gerekmekte. Atioksidan bir element.
Antioksidan vitaminler (A, C, E), kognitif fonksiyonların idamesinde ve Alzheimer hastalığından korunmada etkin olduğu gösterilmiştir.
A vitamini epitelde skuamöz metaplazi gelişiminin önlenmesinde, yara iyileşmesinde ve fotoreseptör pigmentin devamlılığının sağlamasında görev alır. Balık yağında, karaciğerde, yumurtada, tereyağında ve kremada bulunur. Eksikliğinde gece körlüğü, kuru göz sendromu, konjunktivada bitot lekeleri, kuru cilt ve folliküler hiperkeratoz gözlenir.
Vit B1 (Tiamin), karbonhidrat metabolizmasında görev almaktadır. Bunun yanında santral ve periferal sinir aksonlarında bulunur ve sinir iletimi faaliyetlerinde görev alır. Temel tiamin kaynakları bakliyat, maya, sığır eti, hububat ve fındıktır. Eksikliği sonucunda kalp büyümesi, taşikardi ve yüksek debili kalp yetmezliği, periferal ödem ve nöropati ile ortaya cıkan kuru beriberi, periferal reflekslerde azalma ve bilateral sensorimotor nöropati ile seyreden yaş beriberi gözlenir. Alkoliklerde kronik tiamin eksikliğine bağlı Wernike ensefalopatisi gözlenebilir.
Vit B2 (riboflavin) eksikliğinde korneal neovaskularizasyon, çeliyozis, glossit ve oral mukozada inflamasyon gözlenir.
Vit B3 (niasin), oksidasyon reduksiyon reaksiyonunda rol alan NAD, NAPDH koenzimidir. Eksikliğinde pellegranın klasik uclu semptomu olan diare, dermatit ve demans (3D) gözlenir.
Vit B 6 (Pridoksin) eksikliğinde çeliyozis, stomatit, glossit, sideroblastik anemi, periferal nöropati, depresyon ve konfüzyon gözlenir.
Vit B6, B12 ve folat homosistein metabolizmasında yer almaktadır. Homosistein ise endotel disfonksiyonu üzerinden koroner arter hastalığı, inme ve kognitif bozulmayla ilişkilendirilmektedir. Vit B12 eksikliği yaşlılarda %10-15 görülmekte olup anemi, mood değişiklikleri, kognitif disfonksiyon, ataksi ve ekstremitelerde duysal problemler gibi birçok nörolojik ve hematolojik hastalıklarla ilişkilendirilmektedir.
Vit C non-hem demirin emiliminde, karnitin biyosentezinde, dopaminin norepinefrine dönüştürülmesinde, kollajen metabolizmasında ve ilaç metabolizmasındaki enzim sistemlerinde görev almaktadır. Eksikliğinde peteşi, ekimoz, perifolliküler hemoraji, diş eti kanaması, perikardit, periton ve eklem içne kanama gözlenir.
Vit D kas fonksiyonları, kardiyovasküler sistem ve kemik sağlığı, immünite, kanser korunması ve metabolik sinyal yolları gibi birçok fizyolojik olayda görev almaktadır. Son zamanlarda yaşlılarda mental sağlık ve kognitif fonksiyonlarla da ilişkisi üzerine bilgiler artmaktadır. Ortak karar olarak, 25OH vitamin D seviyesi
Vit K faktor 2, 7, 9 ve 10, protein C ve protein S yapımında rol alır. Eksikliğinde ilgili faktör eksikliklerine bağlı kanamaya meyil yaratabilir. İleri yaşta kalça kırığı artığı ile ilişkili bulunmuştur.
Çinko (Zn) ve selenyum (Se) antioksidan sistem içinde yeralmakta. Aşırı stresful durumlarda metabolik ihtiyaç artmakta. Zn, aynı zamanda seksüel fonksiyonlar için gerekli, cildin yenilenmesinde epitelizasyonu hızlandırmakta (yara iyileşmesinde kullanılmakta). Se, özellikle YBU de yatan hastalarda durumsal gereklilik göstermekte, immun sistem fonksiyonları için gerekmekte. Atioksidan bir element.
Antioksidan vitaminler (A, C, E), kognitif fonksiyonların idamesinde ve Alzheimer hastalığından korunmada etkin olduğu gösterilmiştir.
A vitamini epitelde skuamöz metaplazi gelişiminin önlenmesinde, yara iyileşmesinde ve fotoreseptör pigmentin devamlılığının sağlamasında görev alır. Balık yağında, karaciğerde, yumurtada, tereyağında ve kremada bulunur. Eksikliğinde gece körlüğü, kuru göz sendromu, konjunktivada bitot lekeleri, kuru cilt ve folliküler hiperkeratoz gözlenir.
Vit B1 (Tiamin), karbonhidrat metabolizmasında görev almaktadır. Bunun yanında santral ve periferal sinir aksonlarında bulunur ve sinir iletimi faaliyetlerinde görev alır. Temel tiamin kaynakları bakliyat, maya, sığır eti, hububat ve fındıktır. Eksikliği sonucunda kalp büyümesi, taşikardi ve yüksek debili kalp yetmezliği, periferal ödem ve nöropati ile ortaya cıkan kuru beriberi, periferal reflekslerde azalma ve bilateral sensorimotor nöropati ile seyreden yaş beriberi gözlenir. Alkoliklerde kronik tiamin eksikliğine bağlı Wernike ensefalopatisi gözlenebilir.
Vit B2 (riboflavin) eksikliğinde korneal neovaskularizasyon, çeliyozis, glossit ve oral mukozada inflamasyon gözlenir.
Vit B3 (niasin), oksidasyon reduksiyon reaksiyonunda rol alan NAD, NAPDH koenzimidir. Eksikliğinde pellegranın klasik uclu semptomu olan diare, dermatit ve demans (3D) gözlenir.
Vit B 6 (Pridoksin) eksikliğinde çeliyozis, stomatit, glossit, sideroblastik anemi, periferal nöropati, depresyon ve konfüzyon gözlenir.
Vit B6, B12 ve folat homosistein metabolizmasında yer almaktadır. Homosistein ise endotel disfonksiyonu üzerinden koroner arter hastalığı, inme ve kognitif bozulmayla ilişkilendirilmektedir. Vit B12 eksikliği yaşlılarda %10-15 görülmekte olup anemi, mood değişiklikleri, kognitif disfonksiyon, ataksi ve ekstremitelerde duysal problemler gibi birçok nörolojik ve hematolojik hastalıklarla ilişkilendirilmektedir.
Vit C non-hem demirin emiliminde, karnitin biyosentezinde, dopaminin norepinefrine dönüştürülmesinde, kollajen metabolizmasında ve ilaç metabolizmasındaki enzim sistemlerinde görev almaktadır. Eksikliğinde peteşi, ekimoz, perifolliküler hemoraji, diş eti kanaması, perikardit, periton ve eklem içne kanama gözlenir.
Vit D kas fonksiyonları, kardiyovasküler sistem ve kemik sağlığı, immünite, kanser korunması ve metabolik sinyal yolları gibi birçok fizyolojik olayda görev almaktadır. Son zamanlarda yaşlılarda mental sağlık ve kognitif fonksiyonlarla da ilişkisi üzerine bilgiler artmaktadır. Ortak karar olarak, 25OH vitamin D seviyesi
– 25 nmol/L’nin altında yetmezlik,
– 50 nmol/L’nin altında ise eksiklik terimi kullanılmaktadır.
Erişkin bir hasta için günlük 800-1000 IU D vitamini yeterli olurken,
yaşlılarda 1200-1500 IU hatta kırılgan yaşlılarda ihtiyacın günlük 2200 IU’ya
kadar olabileceği belirtilmektedir.Vit K faktor 2, 7, 9 ve 10, protein C ve protein S yapımında rol alır. Eksikliğinde ilgili faktör eksikliklerine bağlı kanamaya meyil yaratabilir. İleri yaşta kalça kırığı artığı ile ilişkili bulunmuştur.
1.6.Vücut
kompozisyonu
Vücut yağları
ile diğer yağsız dokuların birbirlerine olan oranları vücut kompozisyonunu
gösterir. Asıl hedef vücutta yağ oranı ve kas kitlesinin en doğru biçimde
tahmin edilebilmesi veya ölçülebilmesidir. Bunun belirlenmesinde en pratik
yöntem antropometrik ölçümlerdir. Bunlar arasında kilo, vücut kitle indeksi
(VKİ), ekstremite çevre ölçümleri (kol veya baldır) ve cilt kalınlık ölçümleri
sayılabilir.
Son yıllarda
bazı cihazlar ile vücut kompozisyonu hakkında daha objektif veriler elde
edilebilmektedir. Bunlardan biri bioelektrik impedans analizidir (BİA).
Bioelektrik impedans analizi, vücut dokularının az miktardaki zararsız bir
elektrik akımına direncinin ölçülmesidir. Elektrik akımları suyun çok olduğu
vücut dokularından (kan, idrar ve kaslar) diğer dokulardan (kemik, yağ veya
hava gibi) daha kolay geçer. Bu yöntemle vücuttan geçen elektrik akımlarının
hızı ve gücü ölçülür ve bu sonuçlar boy, kilo, cinsiyet gibi bilgiler ile
kişisinin vücut yağ oranının belirlenmesinde kullanılır. Diğer yöntemler
arasında DEXA (dual energy X-ray absorptiometry), bilgisayarlı tomografi (BT)
ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI )
sayılabilir.
2.Nütrisyonel
durumun değerlendirilmesi
Nütrisyonel
durumun detaylı değerlendirilmesi herkes için pratik olarak mümkün değildir. Bu
nedenle riskli bireylerin kısa tarama testleri ile belirlenip sonra
değerlendirme testleri yapılması uygundur (Board of Directors and Clinical
Practice Committee of ASPEN, 2010; Kondrup ve ark., 2003). Nütrisyon durumunun
değerlendirilmesinde kişinin beslenme durumunu ortaya koyan anamnez bilgileri,
sistem sorgulaması ve çeşitli antropometrik ölçümlerin de içinde olduğu fizik
muyane bulguları yeralmaktadır.
2.1.Anamnez
Kişinin son
aylarda ve son günlerde tükettiği gıda miktarı, gıda seçiciliği, iştahı, kilo
kaybının olup olmadığı, mevcut hastalıkları, gastrointestinal semptomları, ağız
sağlığı, fiziksel ve kognitif bozuklukları ve psikolojik duygudurum
bozuklukları ayrı ayrı detaylı olarak sorgulanmalıdır. Bunların herbiri ve
sebep olabileceği gıda alım bozukluğu malnütrisyona sebep olabilir. Günümüzde
kullanılmakta olan tarama ve değerlendirme testlerinde de bu bilgiler
sorgulanmakta ve bunlar üzerinden verilen skorlarla nütrisyonel durum tespit
edilmeye çalışılmaktadır.
2.2.Sistemlerin
sorgulanması
Çeşitli sistem
rahatsızlıkları iştahsızlık ve azalmış gıda alımı ile veya artan katabolik
süreç ile malnütrisyona sebep olabilmektedir. Bu nedenle mevcut hastalıkların
doğru tespit edilip tedavi olabilmesi için sistemlerin sorgulanması
gerekmektedir. Örneğin ancak sorgulanarak ortaya konulabilecek ağız diş sağlığı
problemleri, gastrointestinal rahatsızlıklar (gastroözofageal reflü, akalazya,
neoplazi), depresyon, demans vb.
2.3.Antropometrik
ölçüm yöntemleri
WHO ve ESPEN
kılavuzlarına göre arzu edilen VKİ aralığı 18.5-24.9 kg/m2 dir. Bu
değerin altında düşük kilo, üstünde ise yüksek kilo ve hatta obeziteden
bahsedilebilir. Kişiler VKİ 25-29.9 kg/m2 arası olduğunda kilolu,
30-39.9 kg/m2 arası obez ve ≥40 kg/m2 olduğunda morbid
obez olarak tanımlanır. Uluslararası Dietetik ve Nütrisyon Terminoloji kılavuzu
(Amerikan Dietetik Kurumu) VKİ <23 kg/m2 olan 65 yaş üstü
bireyleri düşük kilolu kabul etmekte ve bu kişilere nütrisyonel değerlendirme
önermektedir (International Dietetics and Nutrition Terminology Reference
Manual, 2009).
Ekstremite çevre
ölçümleri de antropometrik değerlendirmede kullanılmaktadır. Omuz ve dirsek
arasındaki mesafenin orta noktasından üst kol çevresi ölçülebilir. Erkeklerde
<23 cm ve kadınlarda <22 cm azalmış kas kitlesi lehine
değerlendirilebilir (Powell-Tuck ve Hennessy, 2003; James ve ark., 1994). Yaşlılarda baldır çapı, kas kitlesinin değerlendirilmesinde önemli bir
gösterge olarak kabul edilmektedir. Baldır çapının <31 cm olması kas
kitlesinde azalma olarak nitelendirilebilir. Cilt altı doku ödemi
varlığında bu veri yanıltıcı olacaktır (Bonnefoy ve ark., 2002). Özel kaliper
ile vücudun belirli bölgelerinden yapılan cilt kalınlığı ölçümü ile vücut yağ
oranı doğru olarak hesaplanabilmektedir. Bunlardan biri de triseps cilt
kalınlığı (TSF) ölçümüdür. Kolun arkasında olekranon ile akromion arasındaki
orta noktadan kollar yanda serbest bırakılmış halde cilt kıstırılarak kalınlığı
ölçülür. Üst kol çevresi ile TSF kullanılarak üst kol kas kitlesinin
tahmini ölçümünün (mid upper arm muscle area, MAMA) yapılabileceği ifade edilmiştir,
bireyin VKİ arttıkça yanılma payı artmaktadır (Heymsfield ve ark., 1982; Lukaski,
1997).
2.4.Tarama ve
değerlendirme testleri
Hastaların
nütrisyonel durumlarının belirlenmesinde antropometrik ölçümler yanı sıra bazı
testler kullanılmaktadır. Nütrisyonel Risk Taraması (NRS-2002) 2002
yılında ESPEN tarafından geliştirilmiş kapsamlı bir tarama testidir (Tablo 1)
(Kondrup ve ark., 2003). Temelde mevcut klinik hastalık, son aylardaki kilo
kaybı, son bir haftadaki beslenme durumu, vücut kütle indeksi, genel durumu ve
yaşı sorgulanarak puanlama yapılır. Subjektif Global Değerlendirme testi
1987’de geliştirilmiştir. İçinde antropometrik ölçümler yanısıra beslenme
durumu ve klinik durum hakkında bilgi veren sorular içermektedir (Tablo 2)
(Detsky ve ark., 1987). Tarama sonrası değerlendirme yapmak için
kullanılmaktadır. Kapsamlıdır, bu nedenle daha çok vakit alabilir ve sonuçta
adından da anlaşılacağı üzere hekim kendi yorumu ile derecelendirme yapar. Mini
Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) testi daha çok yaşlı populasyon ve ayaktan
takip edilen hastalar için hazırlanmış bir testtir (Tablo 3,4). İlk kısmı 6
sorudan oluşur ve hızlı bir tarama testidir. İlk kısımdan düşük skor alanlara
ikinci kısımda yeralan 12 soru daha sorularak toplam skor elde edilir. Toplam
skor 23.5 ve üzeri olanlarda normal nütrisyonel durum, 17 ile 23 arasında
olanlarda malnütrisyon riski, <17 olanlarda malnütrisyon var denir (Gulgoz
ve ark., 2002). ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (MUST), hastaların 4
basamakta değerlendirildiği tarama testidir. İlk 3 basamakta VKİ, son 3-6
aydaki kilo kaybı ve oral alımdaki azalmanın eşlik ettiği akut hastalık durumu
sorgulanır. Son kısımda ilk 3 basamakta alınan skorlar toplanır (Todorovic,
2011). Son zamanlarda yaşlı populasyonda iki yeni test kullanılmaya
başlanmıştır. Bunlar Geriatrik Nütrisyonel Risk İndeksi (GNRI) ve Kısa
Nütrisyonel Değerlendirme Sorgulaması 65+ (Short Nutritional Assessment
Questionnaire 65+, SNAQ65+) dir. GNRI de serum albumin düzeyi, mevcut kilo ve
ideal kilo malnütrisyon risk tayininde kullanılmaktadır (Bouillanne ve ark.,
2005). Wijnhoven ve ark. toplumda yaşayan yaşlılarda malnütrisyon tayininde üst
kol çapı, istem dışı kilo kaybı (son 6 ayda ≥4 kg), iştahsızlık ve fiziksel
performans bozukluğunu kullanmışlardır (Wijnhoven ve ark., 2012).
2.5.
Görüntülemeler
Sarkopeni
tanısı, azalmış kas kitlesine, düşük kas gücü veya fiziksel performans kaybının
eşlik etmesi ile konulabilir (Cruz Jentoft ve ark., 2010). Kas gücü ve fiziksel
performans tayini için basit uygulamlar (El dinamometresi ve yürüme hızı)
yapılabilmektedir (Sarkopeni konusunda detaylı anlatılmıştır). Kas kitlesi bazı
antropometrik ölçümler ile kestirilebilse de bunlar kesin objektif veriler
olamamaktadır. Dolayısıyla daha objektif ölçümlere ihtiyaç vardır. Bugün için
en kesin verilere DEXA (Dual Energy X Ray Absoptiometry) ve MRI
ile ulaşılabilmektedir.
2.6. Laboratuvar
testleri
Malnütrisyon
tanısında kullanılabilen bir laboratuvar testi henüz mevcut değildir. En sık
kullanılan serum proteinleri (albumin, prealbumin, transferrin, retinol
bağlayıcı protein) tanı koymadan daha çok takipte önemlidir. Özellikle serum
proteinlerinin her tür infektif ve inflamatuvar hastalıkta negatif akut faz
gibi davranması ve sentezlerinin azalması kişinin beslenme durumunun
değerlendirilmesi sırasında sorun oluşturmaktadır. Bu nedenle diğer akut faz
göstergeleri (özellikle CRP) ile birlikte hasta takibinde değerlendirilmesi
uygundur. Yine kronik karaciğer hastalığı ve kronik böbrek yetersizliği gibi bazı
kronik hastalıklarda sentez bozukluğu veya kayıplar yanlış pozitif sonuçlar
verebilir (Mueller ve ark., 2011; Saka ve ark., 2010).
Tablo 1: NRS
2002 Testi
Nütrisyonel durumda bozulma
|
Hastalığın şiddeti
|
||
Skor 0
|
Normal nütr. durum
|
Skor 0
|
yok
|
Skor 1
|
3 ayda >%5 kilo kaybı ya da
besin alımı %50-75
|
Skor 1
|
Kronik hastalıklar, KOAH,
diyabet, Onkoloji remisyon-idame tedavi
|
Skor 2
|
2 ayda >%5 kilo kaybı ya da
VKİ 18.5-20.5+genel durum bozukluğu ya da besin alımı %25-60
|
Skor 2
|
Majör abdominal cerrahi, İnme,
ağır infeksiyonlar, hematolojik malign, metastatic malign.
|
Skor 3
|
1 ayda > %5 kilo kaybı (3 ayda
> %15) ya da VKİ < 18.5+ genel durum bozukluğu ya da besin alımı %0-25
|
Skor 3
|
Kafa travması, KİT, YBÜ hastaları
(APACHE >10)
|
Yaş ≥70 skora 1 ekle, Toplam skor ≥3 ise risk
mevcuttur.
|
|||
Tablo 2:
Subjektif Global Değerlendirme Testi
A . Öykü
|
B. Fizik Muayene
|
1. Ağırlık
Değişimi
|
Herbiri için belirtilen:
0= normal
1+= Hafif
2+= Orta
3+= Ağır
|
Geçen 6 ayda genel kayıp ….. kg
% kayıp ….
(< % 5 ;hafif, %5-10 orta, > 10 %ciddi kayıp)
Geçen 2 haftada
değişim Artış ...
Değişim yok … azalma
|
Cilt altı yağ kaybı
( triseps , göğüs)
……………………………………………….
Kas Kitlesi Kaybı ( kuadriseps , deltoidler )
………………………………………………
Ayak Bileği Ödemi … sakral ödem … asit …
|
2.Normale Göre Besin Alımında Değişim
|
C.Subjektif Global Değerlendirme
Puanlaması
|
Değişim Yok ….
Değişim … gün … Hafta
Tipi Supoptimal
katı diyet…
Tam sıvı
diyet …
Hipokalorik sıvı… açlık…
|
İyi Beslenme A….
Orta derecede malnutrisyonlu B….
Ağır malnutrisyon riski C…
|
3.Gastrointestinal Semptomlar( 2 haftadır süren)
|
|
Yok … bulantı…kusma…diyare…
İştahsızlık…
|
|
4. Fonksiyon Kapasitesi
|
|
Disfonksiyon yok…
Disfonksiyon … gün hafta …
Tipi Suboptimal çalışma…
Ambulatuar… yatalak. ..
|
|
5. Hastalık ve
Nutrisyonel Gereksinimlerle olan ilgisi
|
|
Birincil tanı…
Metabolik gereksinim
Stres yok… Düşük… Orta … Yüksek…
|
Tablo 3: Mini
Nutrisyonel Değerlendirme Testi: 1. Kısım
1. Son 3 ayda
iştah azalması, sindirim sorunları, çiğneme ve yutma güçlüğü, nedeni ile
besin tüketiminde azalma oldu mu?
0=
Şiddetli iştah kaybı
1=Orta
derecede iştah kaybı
2=İştah
kaybı yok
|
4.
Son 3 ayda hastanın psikolojik stres ya da akut hastalık yakınması
oldu mu?
0=Evet
2= Hayır
|
2. Son
aylarda ağırlık kaybı var mı?
0= 3 kg
den fazla
1=
Bilinmiyor
2=1-3 kg
3= yok
|
5.
Nöropsikolojik sorunları oldu mu?
0= Ciddi demans yada depresyon
1=Hafif demans
2= Psikolojik sorun yok
|
3. Hareketlilik
?
0=Yatak ve
sandalyeye bağımlı
1=Yatak ve
sandalyeden kalkıyor fakat dışarı çıkamıyor
2=Dışarı
çıkabiliyor
|
6.
Beden kitle indeksi (ağırlık/(boy)2)
0= 19 dan az
1= 19-21
2= 21-23
3= 23 den fazla
|
Tarama
puanı (en çok 14)
12 puan ve
üstü: Normal, teste devam etmeye gerek
yok.
11 puan ve
altı :
Malnütrisyon olabilir, testin devamını tamamlayın (Tablo 1b)
|
|
Tablo 4: Mini
Nutrisyonel Değerlendirme Testi: 2 Kısım
7. Bağımsız yaşama
(Hastane ve bakımevi dışında) ?
0= Hayır
1= Evet
|
13. Yemek yeme şekli
nasıl?
0= Yardımcı ile
1= Güçlükle kendi kendine
2=Hiç sorunsuz kendi kendine
|
8. Günde ≥3 ilaç
alıyor mu?
0= Evet
1= Hayır
|
14. Beslenme sorunu
var mı? (kendi görüşü)
0= Majör malnütrisyonlu
1= Bilmiyor veya orta düzeyde
2=Beslenme sorunu yok
|
9. Deride dokununca
acıma veya deri yaralanmaları var mı?
0= Evet
1= Hayır
|
15. Protein alımı
A)Günde 1 porsiyon süt ve süt ürünü tüketiyor mu?
B) Haftada ≥2 porsiyon kurubaklagil veya yumurta tüketiyor
mu?
C) Her gün et-balık-tavuk tüketiyor mu?
0= 0-1 evet
0.5= 2 evet
1= 3 evet
|
10. Hasta günde tam olarak kaç öğün yemek yiyor?
0= 1 öğün
1= 2 öğün
2= 3 öğün
|
16. Aynı yaştaki
insanlarla karşılaştırıldığında kendi sağlığı konusunda ne düşünüyor?
0= iyi değil
0.5= bilmiyor
1= iyi
2= çok iyi
|
11. Her gün 2 veya daha fazla porsiyon sebze-meyve
tüketiyor mu?
0= Hayır
1= Evet
|
17. Üst orta kol
çevresi?
0= <21 cm
0.5= 21-22 cm
1= >22 cm
|
12. Günde kaç bardak
içiyor? (su, meyve suyu, çay, kahve, süt..)
0= <3 bardak
0.5= 3-5 bardak
1= >5 bardak
|
18. Baldır çevresi
?
0=<31 cm
1= ≥31 cm
|
Toplam Skor:
>23.5 Normal
17-23.5 Malnütrisyon riski
<17 Malnütrisyon
|
|
3.Günlük
Enerji İhtiyacının (GEİ) Hesaplanması
GEİ, bazal
enerji ihtiyacı (BEİ), aktivite faktörü ve stres faktörü toplanarak
bulunabilir. BEİ hesaplamada en sık kullanılmakta olan formül Harris-Benedict
formülüdür (Tablo 5). Kilo, boy ve yaş kullanılarak hesap yapılmaktadır. BEİ
bulunduktan sonra klinik hastalık ve klinik bulgulara bakılarak stres faktörü
saptanır ve BEİ’e eklenir. Örneğin kronik hastalıklar varlığında BEİ’e %10-30
eklenirken, nüks halinde kanser, yaygın kanser, sepsis veya ARDS varlığında bu
oran %30-100 arasında değişebilir. Her 10C vücut ısısı artışına
karşılık BEİ’e %10 eklenir. Diğer taraftan hastanın hareket kabiliyeti de
önemlidir (Aktivite faktörü). Örneğin yatalak bir hastada BEİ’e %15-20
eklenirken, ambulatuvar bir hastada %20-25, mobil bir hastada %30-40
eklenebilir. Sonuçta GEİ elde edilir.
GEİ
hesaplandıktan sonra günlük enerji açığı hesaplanmalıdır. Hastaya yediklerini
listelemesi öğütlenir ve bu liste üzerinden günlük alabilmekte olduğu kalori
miktarı hesaplanır. Hesaplanan GEİ ile alabildiği kalori farkı Günlük Enerji
Açığını (GEA) verecektir. GEA
hesaplandıktan sonra günlük protein ihtiyacı ve su ihtiyacı hesaplanmalıdır.
Standart durumda yetişkinlerde 1.0 g/kg/gün, yaşlıda 1.2 g/kg/gün olan protein
ihtiyacı metabolik stres varlığında 1.5-2 g/kg/gün değerine kadar artabilir (McClave ve ark., 2009). Günlük su
ihtiyacı kg başına 30 ml veya alacağı kcal başına 1 ml olarak hesaplanabilir.
Kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliğinde sıvı kısıtlaması gerekecektir.
İleri yaşta günlük 25 g lif alımı gastrointestinal sistem fonksiyonlarını
olumlu etkilemektedir (McClave ve ark.,
2009).
4.Tedavi
Tarama ve
değerlendirme sonucunda malnütrisyon veya malnütrisyon riski tespit edilen
hastalara beslenme destek tedavisi planlanmalıdır. Bu iki yolla yapılabilir;
Öncelikle oral gıda alımı mümkün olanlarda diyet
birimi ile görüşülerek günlük kalori ihtiyacı doğrultusunda diyet düzenlenir.
İkinci yol ise enteral ve/veya
parenteral beslenme ürünleri ile destek tedavisidir. Bu tedavi
modalitesinde asıl olan enteral beslenmedir, fakat bu her zaman yeterli veya
mümkün olamamaktadır, dolayısıyla bazen parenteral nütrisyon tedavisi ile
desteklenmektedir. Enteral beslenme yolları oral enteral, nazoenteral ve
enterokütan yollardır. Nazoenteral yol için nazogastrik veya nazointestinal
feeding tüp kullanılabilir. Bu tüplerin silikon veya poliüretan olanları tercih
edilmelidir. Enterokütan yollar ise, perkütan endoskopik gastrostomi (PEG )
ve perkütan endoskopik jejunostomidir (PEJ). Bazen PEG ’den
uzatılan bir tüp vasıtasıyla jejenuma ulaşılabilir (PEG -J).
Parenteral
beslenmenin iki tipi vardır; periferik yolla uygulanan ve santral yolla
uygulanan. Her iki yoldan uygulanan ürünlerin en belli başlı farkı, birim
hacminde içerdikleri kalori ve yağdır. Periferal yolla uygulanan ürünlerin
ml’sinde 0.6-0.7 kcal varken, santral yolla verilenlerin ml’sinde 1 kcal
bulunmaktadır. Dolayısıyla osmolariteleri arasında fark vardır. Periferden
uygulanan ürünlerin ozmolariteleri 850 mosm/l’nin altındadır (ASPEN Board of
Director, 1995).
ESPEN (European
Society for Clinical Nutrition and Metabolism)’in 2006 yılında yayınladığı
enteral nütrisyon kılavuzunun geriatri kısmında beslenme yolunun seçilmesi
sırasında kırılgan yaşlıda mümkün oldukça oral beslenme desteği sağlanmasını
vurgulamaktadır. Nörolojik disfaji varlığında enteral beslenme yollarından
birinin tercih edilmesi, lif içerikli ürünlerin seçilmesi, bası yaraları
varlığında yüksek protein içerikli ürünlerin verilmesi önerilmektedir. Erken ve
orta düzeyde demans hastalarında oral veya tüple beslenme tedavisi verilmesi,
ileri evre demans hastalarında mümkün oldukça tüple beslenmenin tercih
edilmemesi gerektiği vurgulanmıştır. Bunun gerekçesi olarak bu hastalarda tüple
beslemenin sağkalıma anlamlı bir katkı sağlamaması gösterilmiştir. Terminal
evre kanser hastalarında da tüple beslenmenin uygulanmaması önerilmektedir.
Uzun süreli tüple besleme gereken hastalarda (>4 hafta) PEG
uygulanması tavsiye edilmektedir (Volkert ve ark.,
2006).
Tablo 5
Harris Benedict Formülü
BEİ (erkek)
|
BEİ = 66.5 + ( 13.75 x kilo, kg )
+ ( 5.003 x boy, cm ) – ( 6.755 x yaş, yıl )
|
BEİ (kadın)
|
BEİ = 655.1 + ( 9.563 x kilo, kg)
+ ( 1.850 x boy, cm ) – ( 4.676 x yaş, yıl )
|
BEİ: Bazal Enerji İhtiyacı (İstirahat
Enerji İhtiyacı)
5. Hangi Ürün, Hangi Hastaya ?
Enteral beslenme
ürünü verilen tüm hastaların çoğunda standart ürünler kullanılmaktadır. Bu ürünlerin her ml’sinde 1 kcal içerir.
Düşük ozmolariteleri nedeni ile kolay tolere edilirler (3). Enerji kaynağı
sırasıyla karbonhidratlar (%50), yağlar (%30) ve proteinlerdir (%20). Günlük
ihtiyaçlar doğrultusunda eser elementler ve vitaminlerden zenginleştirilmişlerdir.
Diyabetik ürünler yağ ve liften zengindir. Düşük glisemik indeksli
karbonhidratlar (fruktoz, izomaltoz ve maltodekstrin) içerirler (Lochs ve ark.,
2006). Yüksek enerjili ürünlerin ml’sinde 1.2-2.0 kcal bulunur ve
ozmolariteleri yüksektir. GEA yüksek hastalarda ve sıvı kısıtlaması gereken
durumlarda kullanılmaktadır. Proteinden zengin ürünler (60-100 g/l) metabolik
stres altında olup protein yıkımının veya kullanımının hız kazandığı veya
ihtiyacın çok olduğu hastalarda kullanılabilir. Çözünebilir veya çözünemeyen
lifler içeren ürünler gastrointestinal motiliteye yardımcı olmaktadır. Aynı
zamanda prebiyotik etki göstererek ishale engel olurlar.
İmmunnütrisyon
öğeleri içeren ürünler glutamin, arginin, eikosapentanoik asit (EPA) ve doku
RNA dan bir birden çoğu ile zenginleştirilmiş ürünlerdir. Kanser ve kronik
inflamatuvar hastalığı olanlar için geliştirilmişlerdir. Anti oksidan
özellikleri olduğu gibi proinflamatuvar sitokinleri baskılayıp anti
inflamatuvar sitokinleri arttırarak aşırı immün cevabın zararlı etkilerinden
korumaktadırlar. Protein sentezini arttırmaktadırlar. Diğer taraftan özellikle
glutaminin antioksidan etkisiyle gastrointestinal sistem enterositlerini
koruyucu etkisi gösterilmiştir (Wu, 2009). Arginin protein sentezini arttırması
yanısıra kollajen sentezinde yeralır ve yara iyileşmesinde kullanılmaktadır
(Kirk ve ark., 1993). EPA 1.5 g ve üzerinde kullanıldığında uygun enteral
beslenme ile kanser kaşeksisini önleyebilmektedir (Giacosa ve Rondanelli,
2008). Lösin ve metaboliti beta hidroksi beta metil bütirat protein sentezini
arttırmakta ve protein yıkımını azaltmaktadır (Paddon-Jones ve Rasmussen, 2009; Nissen ve ark., 1996).
Orta zincirli trigliseridler, gastrointestinal sistemin inflamatuvar
hastalıklarında, özellikle çeşitli seviyelerde malabsorpsiyon varlığında yüksek
enerji kaynağı olarak kullanılabilirler. Safra ve miçel oluşumuna ihtiyaç
duymazlar, direkt portal dolaşımla karaciğere ve sistemik dolaşıma geçerler.
Ürün içinde esansiyel olan uzun zincirli yağ asidleri de olmalıdır (Caliari ve
ark., 1996; Sales ve ark., 1998).
Hemodinamik
açıdan stabil olmayanlarda (şok, vb), GIS
disfonksiyonu, aşırı kusma, kısa barsak sendromu ve yüksek debili fistül
varlığında enteral beslenme tercih edilmemelidir. Bu gibi durumlarda parenteral
beslenme uygulanabilir. Parenteral beslenme için uygun yol santral venöz
yoldur. Kısa süreli daha düşük ozmolariteli ürünler periferik venöz yolla da
verilebilir. Parenteral beslenme ürünleri tüm mikro besin öğelerini uygun
miktarlarda içermez. Bu nedenle uzamış tedavilerde destek gerekebilir.
Metabolik komplikasyonları çok daha sıktır. Özellikle uzun süredir ciddi
malnütrisyonu olan hastalarda ani ozmolar yüke bağlı ekstrasüller ve
intrasellüler volum değişiklikleri, serum elektrolit imbalansı (sodyum,
potasyum, fosfor, magnezyum, kalsiyum), akut böbrek yetersizliği, akut kalp
yetersizliği, ARDS, aritmiler ve ani ölüm gelişebilir. Vitamin B1 (tiamin)
eksikliğine bağlı akut kalp yetersizliği ve santral sinir sistemi bozuklukları,
ensefalopati gelişebilir. Parenteral beslenme sonrası gelişebilen tüm bu klinik
durumlar “Refeeding Sendromu” olarak nitelendirilir. Ürünlerdeki lipid
içeriğinin komplikasyonlar açısından önemi vardır. N-6/N-3 PUFA
(poly-unsaturated fatty asid) oranı arttıkça proinflamatuvar aktivite artar ve
kişi çeşitli sorunlar karşısında yüksek oksidatif strese maruz kalır (Wanten
and Calder, 2007). N-9 MUFA’dan (mono-unsaturated fatty asid) zengin zeytinyağı
Akdeniz tipi beslenmenin önemli öğelerinden biridir ve yaşlı populasyonda bu
mutfağın demans riskini azalttığı gösterilmiştir (Solfrizzi ve ark., 2011;
Allès, 2012 ). Balık yağı N-3 yağ asidlerinden zengindir (EPA ve DHA ).
N-3 PUFA’ların anti-inflamatuvar etkisi yanısıra nöronların membran yapılarının
ana bileşenlerinden biri oluşu nedeniyle Alzheimer Hastalığının önlenmesindeki
rolü çokça sorgulanmıştır. Olumlu verilere rağmen kesin sonuçlara halen
ulaşılamamıştır (Calder, 2012). EPA ve DHA
yanısıra nöroprotektif etkileri olabileceği ileri sürülen vitamin ve
antioksidanlarla (Vitamin B, C, D, E ve karotenoidler, polifenoller)
zenginleştirilmiş dietin demansta nörodejenerasyonu yavaşlatabileceği
düşünülmektedir (Barberger-Gateau, 2007).
Adrese dayalı nüfus kayıt sistemi 2010 yılı sonuçları (2011). T.C.
Başkabanlık Türkiye İstatistik Kurumu Haber Bülteni 28 Ocak 2011; Sayı 19
Allès B., Samieri C., Féart C., Jutand M.A., Laurin D., Barberger-Gateau
P (2012). Dietary patterns: a novel approach to examine the link between nutrition and cognitive function in older individuals.
Nutr Res Rev.;25:207-22.
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Board of
Directors (1995). Definitions of terms used in ASPEN Guidelines and standarts.
Nutr Clin Pract.;10:1-3.
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board
of Directors and Clinical Practice Committee (2010). Definition of terms,
style, and conventions used in A.S.P.E.N. Board of Directors–approved
documents. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
http://www.nutritioncare.org/Library.aspx.Published. Accessed July 8, 2010.
Barberger-Gateau P., Raffaitin C., Letenneur L., et al. (2007) Dietary
patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 69,
1921–1930.
Bonnefoy M., Jauffret M., Kostka T. and Jusot J.F (2002). Usefulness of calf circumference measurement
in assessing the nutritional state of hospitalized elderly people. Gerontology;48:162-9.
Bouillanne O., Morineau G., Dupont C., Coulombel I., et al (2005).
Geriatric Nutritional Risk Index: a new index for evaluating at-risk elderly
medical patients. Am J Clin Nutr.;82:777-83.
Cabrera M.A., Mesas A.E., Garcia A.R. and de Andrade S.M. (2007).
Malnutrition and depression among community-dwelling elderly people. J Am Med
Dir Assoc.;8:582-4.
Calder P.C. (2012). Mechanisms of action of (n-3) fatty acids. J Nutr.;142;592S–599S.
Caliari S., Benini L., Sembenini C., et al. (1996). Medium-chain
triglyceride absorption in patients with pancreatic insufficiency. Scand J
Gastroenterol.;31:90–4.
Claggett M.S. (1989). Nutritional factors relevant to Alzheimer’s
disease. J Am Diet Assoc.;89:392-6.
Corpas E., Harman S.M. and Blackman M.R. (1993). Human growth hormone and
human aging. Endocr Rev.;14:20-39
Cruz Jentoft A.J., Baeyens J.P., Bauer J.M., et al. (2010). Sarcopenia:
European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working
Group on Sarcopenia in Older People. Age ageing.;39:412-23.
Detsky A.S., McLaughlin J.R., Baker J.P., et al. (1987). What is
subjective global assessment of nutritional status? JPEN;11:8-13.
Giacosa A. And Rondanelli M. (2008). Fish oil and treatment of cancer
cachexia. Genes Nutr.; 3: 25–8.
Gulgoz Y., Lauque S., Vellas B.J. (2002). Identifying the elderly at risk
for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment. Clin Geriatr Med.;18:737-57.
Hays N.P., Roberts S.B. (2006) The anorexia of aging in humans. Physiol
Behav.;88:257-66.
Heymsfield S.B., McManus C., Smith J., Stevens V., Nixon D.W. (1982) Anthropometric measurement of muscle mass:
revised equations for calculating bone-free arm muscle area. Am J Clin Nutr.;36:680-690
Hiesmayr M., Schindler K., Pernicka E., et al. (2009) Decreased food intake is a risk
factor for mortality in hospitalised patients: the NutritionDay survey 2006.
Clin Nutr.;28:484-91.
Houston D.K.,
Nicklas B.J., Ding J., et al. (2008)
Dietary protein intake is associated with lean mass change in older,
community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC)
Study. Am J Clin Nutr.;87:150-155
International Dietetics and Nutrition Terminology Reference Manual, 2nd
Ed. The American Dietetic Association, 2009.
James W.P., Mascie Taylor G.C., Norgan N.G., et al. (1994) The value of arm circumference measurements in
assessing chronic energy deficiency in Third World adults. Eur J Clin
Nutr.;48:883-94.
Jensen G.L., Mirtallo J., Compher C., et al. (2010) Adult Starvation and
Disease-Related Malnutrition: A Proposal for Etiology-Based Diagnosis in the
Clinical Practice Setting From the International Consensus Guideline Committee.
JPEN J Parenter Enteral Nutr.;34:156-9.
Kaiser M.J., Bauer J.M., Ramsch C., Uter W.,
Guigoz Y., Cederholm T., Thomas D.R., Anthony P.S., Charlton K.E., Maggio M.,
Tsai A.C., Vellas B., Sieber C.C. (2010) Mini-Nutritional Assessment
International Group. Frequency of malnutriton in older adults: a multinational
perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc.;
58:1734-1738.
Kirk S.J., Hurson M., Regan M.C., et al. (1993)Arginine stimulates wound
healing and immune function in elderly human beings. Surgery.;114:155-9.
Kondrup J., Allison S.P., Elia M. et al. (2003) ESPEN guidelines for
nutrition screening 2002. Clin Nutr.;22:415-21.
Kondrup J., Rasmussen H.H., Hamberg O., et al. (2003) Nutritional risk
screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical
trials. Clin Nutr.;22:321-36.
Li Z., Heber D. (2012) Sarcopenic obesity in the elderly and strategies for weight management.
Nutr Rev.;70:57-64.
Lochs H., Allison S.P., Meier R. et al. (2006) Introductory to the ESPEN
Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics.
Clin Nutr.;25:180-6.
Lukaski H. (1997) Sarcopenia: Assessment of Muscle Mass. J. Nutr.;127:994S-997S
Morley J.E. (1997) Anorexia
of aging: Physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr.;66:760-773
Marton K.I., Sox H.C.
Jr. and Krupp J.R. (1981) Involuntary weight loss: diagnostic and prognostic significance.
Ann Intern Med.;95:568-74
McClave S.A., Martindale R.G.,
Vanek V.W., et al. (2009) Guidelines
for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult
Critically ill Patient. Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN;33:277-316.
Mueller C., Compher C., Ellen D.M. (2011) A.S.P.E.N. Clinical Guidelines : Nutrition Screening, Assessment, and Intervention
in Adults. JPEN;35:16-24.
Nissen S., Sharp R., Ray M., et al. (1996) Effect of leucine metabolite
beta-hydroxy-beta-methylbutyrate on muscle metabolism during resistance-exercise
training. J Appl Physiol.;81:2095-104.
Paddon-Jones D., Rasmussen B.B. (2009) Dietary protein
recommendations and the prevention of sarcopenia. Curr
Opin Clin Nutr Metab Care. ;12:86-90.
Powell-Tuck J., Hennessy E.M. (2003) A comparison of mid upper arm
circumference, body mass index and weight loss as indices of undernutrition in
acutely hospitalized patients. Clin Nutr.;22:1–6.
Rand W.M., Pellett P.L., Young V.R. (2003) Meta-analysis of nitrogen
balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J
Clin Nutr.;77:109-27.
Saka B., Kaya O., Ozturk G.B., Erten N., Karan M.A. (2010) Malnutrition
in the elderly and its relationship with other geriatric syndromes. Clin Nutr. ;29(6):745-8.
Saka B., Ozturk G.B., Uzun S., et
al. (2010) Nutritional risk in hospitalized patients: impact of nutritional
status on serum prealbumin Rev. Nutr. Campinas;1:89-98.
Sales T., Torres H.O., Couto C.M. and Carvalho E.B. (1998) Intestinal
adaptation in short bowel syndrome without tube feeding or home parenteral
nutrition: report of four consecutive cases. Nutrition; 14: 508-12.
Solfrizzi V., Frisardi V., Seripa D., et al. (2011) Mediterranean diet in
predementia and dementia syndromes. Curr
Alzheim Res; 8: 520-42. (Review)
Thompson M.P., Morris L.K. (1991) Unexplained weight loss in the ambulatory
elderly. J Am Geriatr Soc.;39:497-500.
Todorovic V., Russell C., Elia M. (2003) The MUST explanatory booklet, A
Guide to the ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (‘MUST’) for Adults. BAPEN
Advancing Clinical Nutrition. Ed. Malnutirion Action Group of BAPEN. Edited in
2011. ISBN 978-1-899467-71-6. (http://www.bapen.org.uk/must_tool.html)
Ülger Z., Halil M., Kalan I., Yavuz B.B.,
Cankurtaran M., Güngör E., Arıoğul S. (2010) Comprhensive assessment of
malnutrition risk and related factors in a large group of community-dwelling
older adults. Clin Nutr.; 29:507-511.
Volkert D., Berner Y.N., Cederholm T., et al. (2006)
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr.; 25:
330–360.
Wanten G.J.A. and Calder P.C. (2007) Immune modulation by parenteral
lipid emulsions. Am J Clin Nutr.;85:1171–84.
Wijnhoven H.A.H., Schilp J., van Bokhorst-de van der Schueren M.A.E., et
al. (2012) Development and validation of criteria for determining
undernutrition in community dwelling older men and women: the Short Nutritional
Assessment Questionnaire 65+. Published online in Clin Nutr.;31:351-8.
Wilson M.M., Vaswani S., Liu D., et al. (1998) Prevalence and causes of
undernutrition in medical outpatients. Am J Med.;104:56-63.
World Population Data Sheet, Population Reference Bureau
(PRB ), 2010, ISSN 0085-8315 (online at www.prb.org)
Wu G. (2009) Amino acids: metabolism, functions, and nutrition.
Aminoacids;37:1-17.
0 yorum:
Yorum Gönder