Beslenme Bozuklukları

1. Beslenmede temel kavramlar
1.1.Enerji Dengesi
Dinlenim halinde kişinin vücuttaki kimyasal olaylar için tükettiği minimum enerji miktarına bazal metabolizma hızı (istirahat enerji tüketimi, İET) denir. Boy, kilo, cinsiyet ve yaşla değişmektedir. Yaşa bağlı bazal metabolizma hızının düşmesi, kas kütlesinin azalması ve kas kütlesi yerine metabolizma hızı daha yavaş olan yağ dokusunun geçmesine bağlıdır. İET, infeksiyon ve inflamasyona bağlı aşırı sitokin cevabı varlığında artan metabolik stres oranında artmaktadır. Bireyin gün içinde tükettiği toplam enerji (TET), İET ile aktiviteye bağlı enerji tüketimi (AET) toplamına eşittir. Yatak içinde hareketli bir kişide aktivite faktörü %15-20 iken ambulatuvar kişide %20-25, hareketli bir kişide ise %30-40 arasındadır.
Ağızdan alınan besinler yoluyla günlük TET’e karşılık gelen miktarda kalori alınması gerekmektedir. Günlük enerji ihtiyacının yanısıra hücreiçi metabolik işleyiş için gerekli olan  esansiyel besin öğelerinin de alımı önemlidir. Yetersiz gıda alımı kilo kaybına (malnütrisyon), TET’den fazla kalori alımı da aşırı kilo alımına (obesite) yol açacaktır. Herhangibir besin öğesinin ihtiyaçtan az tüketimi malnütrisyona yol açabileceğinden malnütrisyon ve obesite bir arada bulunabilir. Son yıllarda yaşlılarda “obez malnütrisyon” görülme sıklığı artmaktadır. Özellikle öncesinde obez olup akut hastalık geçiren yaşlılarda gıda alımının azalması ile katabolik sürece bağlı hızla kas yıkımı ortaya çıkmakta, zamanla sarkopeni gelişmektedir. Bu durum sarkopenik obezite olarak adlandırılmaktadır (Li ve Heber, 2012). Uzun süre yatan hastalarda bası yaraları gelişebilmektedir. Üstelik obez olmaları bu açıdan bir risk faktörü olmaktadır.
Besinler, vücut fonksiyonlarının idamesi yanısıra dokuların yapımı ve onarımında kullanılmaktadır.  Eksiksiz bir diet, günlük enerji ihtiyacını karşılayacak miktarda karbonhidrat ve yağın yanısıra dokular ve metabolizma için gerekli olan proteinler, vitaminler, eser elementler ve sudan oluşmalıdır.

1.2.Karbonhidratlar
Besinler içinde karbonhidratlar üç formda bulunurlar; nişasta, şeker ve selüloz (lif). İnsanlar için major enerji (kalori) kaynağı nişasta ve şekerdir. Selüloz, gastrointestinal sistem (GIS) içinde emilmez. GIS muhtevasına hacim kazandırıp uygun pasajı sağlar. Dokuların fonksiyonlarının devamı için devamlı enerji kaynaklarına ihtiyacı olduğundan karbonhidratlar uygun miktarda tüketilmeli ve acil durumlar için depolanmalıdır. Karbonhidratların depolandığı dokular karaciğer ve kaslardır. Acil durumlar sırasında bu kaynaklar hızla tüketilir. Bu kaynaklar tüketildikten sonra vücut, enerji kaynağı olarak yağların hızla parçalanması sonucu açığa çıkan keton cisimciklerini kullanır. Karbonhidrat kaynağı olarak çoğu kez un, ekmek, patates ve pirinç kullanılmaktadır.

1.3.Proteinler
Birçok vücut fonksiyonunda ve yapım/onarımda rolü olan aminoasitlerin kaynağı dietle alınan proteinlerdir. 20 aminoasitten 8’i vücutta sentez edilemez (esansiyel aminoasitler) ve bunların gıdalar ile alınması gereklidir. Esansiyel aminoasitler içermeyen proteinlerin biyolojik değeri düşüktür. Hayvan kaynaklı proteinlerin biyolojik değeri yüksektir. Biyolojik değeri en düşük proteinleri içeren besinler tahıllardır.
Proteinlerin yetersiz alımı sonucu kaslar, GIS, hematopoetik sistem, karaciğer ve birçok doku fonksiyonları etkilenmektedir. Standart şartlarda bir yetişkinin günlük protein ihtiyacı 1 g/kg iken yaşlılarda 1.2 g/kg dır (Houston ve ark., 2008). Kayıpların arttığı durumlarda ihtiyaç daha fazla olacaktır. Günlük protein alımı ve kaybı arasındaki fark protein malnütrisyonu olup olmadığı hakkında fikir verir. Bunun için nitrojen dengesi ölçümleri kullanılmaktadır. Günlük alınan protein miktarının (gram/gün) 6.25 değerine bölünmesi ile günlük gıda ile alınan nitrojen miktarı hesaplanır. İdrar, dışkı ve ciltten kayıplar vücudun nitrojen kayıplarıdır. Özel durumlarda farklı kaynaklardan da kayıplar yaşanabilir (yanık, yara, fistül, vb). İdrardan olan kayıp idrar BUN ölçümü ile anlaşılabilir. Normal şartlarda dışkı ve ciltten kayıp düzeyi 3-4 g/gündür. Bir meta-analiz sonucuna göre normal sağlıklı bir bireyin günlük nitrojen ihtiyacı 105 mg/kg/gün bulunmuştur (Rand ve ark., 2003).


1.4.Lipidler
Yağlar karbonhidratlardan sonra ikinci sırada başvurulan enerji kaynağıdır. Kalori değeri karbonhidratlar ve proteinlerin 2 katına yakındır ve vücudun depolanmış büyük miktardaki enerji kaynağıdır. Diğer taraftan hücrelerin önemli bir yapıtaşıdır. Linoleik, linolenik ve araşidonik asit esansiyel yağ asitleridir. Linoleik asitler daha çok bitkilerde bulunur, hayvansal yağlarda azdır. Linolenik asit omega-3 yağ asitidir ve en çok balıkta mevcuttur. Linoleik asit, araşidonik asit sentezinde kullanılmaktadır. Araşidonik asit, hücre membran sentezinde, prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan yapımında  kullanılmaktadır.

1.5.Eser elementler ve vitaminler
Gıdalarda yeralan mineral ve vitaminler, tek başlarına enerji kaynağı olmayan fakat çeşitli vücut fonksiyonları için vital önemi olan elementlerdir. Eksikliklerinde önemli metabolik ve fonksiyonel bozukluklar ortaya çıkmaktadır.
  Sodyum (Na) kan ozmolaritesinin ve basıncının idamesinde önemli (ekstraselüler katyon), potasyum (K) önemli bir hücreiçi katyon. Kalp ve sinir ileti sisteminde önemli rolü var. Kalsiyum (Ca) ve fosfor (P) kemik ve kas metabolizmasında önemli. Magnezyum (Mg) kas metabolizmasında, özellikle solunum kaslarında önemli. Demir (Fe) ve bakır (Cu)  birçok hücre içi metobolik olayda yeralmakta. Fe, Hgb yapımında kullanılmakta (Heme molekülünde yeralmakta). Cu solunum enzim kompleksi olan sitokrom c kompleksinde yeralmakta. Günlük oral Fe ihtiyacı erkekler ve postmenapozal kadınlar için 10 mg, premenapozal kadınlar için 15 mg dır.
Çinko (Zn) ve selenyum (Se) antioksidan sistem içinde yeralmakta. Aşırı stresful durumlarda metabolik ihtiyaç artmakta. Zn, aynı zamanda seksüel fonksiyonlar için gerekli, cildin yenilenmesinde epitelizasyonu hızlandırmakta (yara iyileşmesinde kullanılmakta). Se, özellikle YBU de yatan hastalarda durumsal gereklilik göstermekte, immun sistem fonksiyonları için gerekmekte. Atioksidan bir element.
Antioksidan vitaminler (A, C, E), kognitif fonksiyonların idamesinde ve Alzheimer hastalığından korunmada etkin olduğu gösterilmiştir.
A vitamini epitelde skuamöz metaplazi gelişiminin önlenmesinde, yara iyileşmesinde ve fotoreseptör pigmentin devamlılığının sağlamasında görev alır. Balık yağında, karaciğerde, yumurtada, tereyağında ve kremada bulunur. Eksikliğinde gece körlüğü, kuru göz sendromu, konjunktivada bitot lekeleri, kuru cilt ve folliküler hiperkeratoz gözlenir.
Vit B1 (Tiamin), karbonhidrat metabolizmasında görev almaktadır. Bunun yanında santral ve periferal sinir aksonlarında bulunur ve sinir iletimi faaliyetlerinde görev alır. Temel tiamin kaynakları bakliyat, maya, sığır eti, hububat ve fındıktır. Eksikliği sonucunda kalp büyümesi, taşikardi ve yüksek debili kalp yetmezliği, periferal ödem ve nöropati ile ortaya cıkan kuru beriberi, periferal reflekslerde azalma ve bilateral sensorimotor nöropati ile seyreden yaş beriberi gözlenir. Alkoliklerde kronik tiamin eksikliğine bağlı Wernike ensefalopatisi gözlenebilir.
Vit B2 (riboflavin) eksikliğinde korneal neovaskularizasyon, çeliyozis, glossit ve oral mukozada inflamasyon gözlenir.
Vit B3 (niasin), oksidasyon reduksiyon reaksiyonunda rol alan NAD, NAPDH koenzimidir. Eksikliğinde pellegranın klasik uclu semptomu olan diare, dermatit ve demans (3D) gözlenir.
Vit B 6 (Pridoksin) eksikliğinde çeliyozis, stomatit, glossit, sideroblastik anemi, periferal nöropati, depresyon ve konfüzyon gözlenir.
Vit B6, B12 ve folat homosistein metabolizmasında yer almaktadır. Homosistein ise endotel disfonksiyonu üzerinden koroner arter hastalığı, inme ve kognitif bozulmayla ilişkilendirilmektedir. Vit B12 eksikliği yaşlılarda %10-15 görülmekte olup anemi, mood değişiklikleri, kognitif disfonksiyon, ataksi ve ekstremitelerde duysal problemler gibi birçok nörolojik ve hematolojik hastalıklarla ilişkilendirilmektedir.
Vit C non-hem demirin emiliminde, karnitin biyosentezinde, dopaminin norepinefrine dönüştürülmesinde, kollajen metabolizmasında ve ilaç  metabolizmasındaki enzim sistemlerinde görev almaktadır. Eksikliğinde peteşi, ekimoz, perifolliküler hemoraji, diş eti kanaması, perikardit, periton ve eklem içne kanama gözlenir.
Vit D kas fonksiyonları, kardiyovasküler sistem ve kemik sağlığı, immünite, kanser korunması ve metabolik sinyal yolları gibi birçok fizyolojik olayda görev almaktadır. Son zamanlarda yaşlılarda mental sağlık ve kognitif fonksiyonlarla da ilişkisi üzerine bilgiler artmaktadır. Ortak karar olarak, 25OH vitamin D seviyesi
        25 nmol/L’nin altında yetmezlik,
        50 nmol/L’nin altında ise eksiklik terimi kullanılmaktadır.
Erişkin bir hasta için günlük 800-1000 IU D vitamini yeterli olurken, yaşlılarda 1200-1500 IU hatta kırılgan yaşlılarda ihtiyacın günlük 2200 IU’ya kadar olabileceği belirtilmektedir.
Vit K faktor 2, 7, 9 ve 10, protein C ve protein S yapımında rol alır. Eksikliğinde ilgili faktör eksikliklerine bağlı kanamaya meyil yaratabilir. İleri yaşta kalça kırığı artığı ile ilişkili bulunmuştur.

1.6.Vücut kompozisyonu
Vücut yağları ile diğer yağsız dokuların birbirlerine olan oranları vücut kompozisyonunu gösterir. Asıl hedef vücutta yağ oranı ve kas kitlesinin en doğru biçimde tahmin edilebilmesi veya ölçülebilmesidir. Bunun belirlenmesinde en pratik yöntem antropometrik ölçümlerdir. Bunlar arasında kilo, vücut kitle indeksi (VKİ), ekstremite çevre ölçümleri (kol veya baldır) ve cilt kalınlık ölçümleri sayılabilir.
Son yıllarda bazı cihazlar ile vücut kompozisyonu hakkında daha objektif veriler elde edilebilmektedir. Bunlardan biri bioelektrik impedans analizidir (BİA). Bioelektrik impedans analizi, vücut dokularının az miktardaki zararsız bir elektrik akımına direncinin ölçülmesidir. Elektrik akımları suyun çok olduğu vücut dokularından (kan, idrar ve kaslar) diğer dokulardan (kemik, yağ veya hava gibi) daha kolay geçer. Bu yöntemle vücuttan geçen elektrik akımlarının hızı ve gücü ölçülür ve bu sonuçlar boy, kilo, cinsiyet gibi bilgiler ile kişisinin vücut yağ oranının belirlenmesinde kullanılır. Diğer yöntemler arasında DEXA (dual energy X-ray absorptiometry), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) sayılabilir.







2.Nütrisyonel durumun değerlendirilmesi

Nütrisyonel durumun detaylı değerlendirilmesi herkes için pratik olarak mümkün değildir. Bu nedenle riskli bireylerin kısa tarama testleri ile belirlenip sonra değerlendirme testleri yapılması uygundur (Board of Directors and Clinical Practice Committee of ASPEN, 2010; Kondrup ve ark., 2003). Nütrisyon durumunun değerlendirilmesinde kişinin beslenme durumunu ortaya koyan anamnez bilgileri, sistem sorgulaması ve çeşitli antropometrik ölçümlerin de içinde olduğu fizik muyane bulguları yeralmaktadır.

2.1.Anamnez
Kişinin son aylarda ve son günlerde tükettiği gıda miktarı, gıda seçiciliği, iştahı, kilo kaybının olup olmadığı, mevcut hastalıkları, gastrointestinal semptomları, ağız sağlığı, fiziksel ve kognitif bozuklukları ve psikolojik duygudurum bozuklukları ayrı ayrı detaylı olarak sorgulanmalıdır. Bunların herbiri ve sebep olabileceği gıda alım bozukluğu malnütrisyona sebep olabilir. Günümüzde kullanılmakta olan tarama ve değerlendirme testlerinde de bu bilgiler sorgulanmakta ve bunlar üzerinden verilen skorlarla nütrisyonel durum tespit edilmeye çalışılmaktadır.

2.2.Sistemlerin sorgulanması
Çeşitli sistem rahatsızlıkları iştahsızlık ve azalmış gıda alımı ile veya artan katabolik süreç ile malnütrisyona sebep olabilmektedir. Bu nedenle mevcut hastalıkların doğru tespit edilip tedavi olabilmesi için sistemlerin sorgulanması gerekmektedir. Örneğin ancak sorgulanarak ortaya konulabilecek ağız diş sağlığı problemleri, gastrointestinal rahatsızlıklar (gastroözofageal reflü, akalazya, neoplazi), depresyon, demans vb.

2.3.Antropometrik ölçüm yöntemleri
WHO ve ESPEN kılavuzlarına göre arzu edilen VKİ aralığı 18.5-24.9 kg/m2 dir. Bu değerin altında düşük kilo, üstünde ise yüksek kilo ve hatta obeziteden bahsedilebilir. Kişiler VKİ 25-29.9 kg/m2 arası olduğunda kilolu, 30-39.9 kg/m2 arası obez ve ≥40 kg/m2 olduğunda morbid obez olarak tanımlanır. Uluslararası Dietetik ve Nütrisyon Terminoloji kılavuzu (Amerikan Dietetik Kurumu) VKİ <23 kg/m2 olan 65 yaş üstü bireyleri düşük kilolu kabul etmekte ve bu kişilere nütrisyonel değerlendirme önermektedir (International Dietetics and Nutrition Terminology Reference Manual, 2009).
Ekstremite çevre ölçümleri de antropometrik değerlendirmede kullanılmaktadır. Omuz ve dirsek arasındaki mesafenin orta noktasından üst kol çevresi ölçülebilir. Erkeklerde <23 cm ve kadınlarda <22 cm azalmış kas kitlesi lehine değerlendirilebilir (Powell-Tuck ve Hennessy, 2003; James ve ark., 1994). Yaşlılarda baldır çapı, kas kitlesinin değerlendirilmesinde önemli bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Baldır çapının <31 cm olması kas kitlesinde azalma olarak nitelendirilebilir. Cilt altı doku ödemi varlığında bu veri yanıltıcı olacaktır (Bonnefoy ve ark., 2002). Özel kaliper ile vücudun belirli bölgelerinden yapılan cilt kalınlığı ölçümü ile vücut yağ oranı doğru olarak hesaplanabilmektedir. Bunlardan biri de triseps cilt kalınlığı (TSF) ölçümüdür. Kolun arkasında olekranon ile akromion arasındaki orta noktadan kollar yanda serbest bırakılmış halde cilt kıstırılarak kalınlığı ölçülür. Üst kol çevresi ile TSF kullanılarak üst kol kas kitlesinin tahmini ölçümünün (mid upper arm muscle area, MAMA) yapılabileceği ifade edilmiştir, bireyin VKİ arttıkça yanılma payı artmaktadır (Heymsfield ve ark., 1982; Lukaski, 1997).

  
2.4.Tarama ve değerlendirme testleri
Hastaların nütrisyonel durumlarının belirlenmesinde antropometrik ölçümler yanı sıra bazı testler kullanılmaktadır. Nütrisyonel Risk Taraması (NRS-2002) 2002 yılında ESPEN tarafından geliştirilmiş kapsamlı bir tarama testidir (Tablo 1) (Kondrup ve ark., 2003). Temelde mevcut klinik hastalık, son aylardaki kilo kaybı, son bir haftadaki beslenme durumu, vücut kütle indeksi, genel durumu ve yaşı sorgulanarak puanlama yapılır. Subjektif Global Değerlendirme testi 1987’de geliştirilmiştir. İçinde antropometrik ölçümler yanısıra beslenme durumu ve klinik durum hakkında bilgi veren sorular içermektedir (Tablo 2) (Detsky ve ark., 1987). Tarama sonrası değerlendirme yapmak için kullanılmaktadır. Kapsamlıdır, bu nedenle daha çok vakit alabilir ve sonuçta adından da anlaşılacağı üzere hekim kendi yorumu ile derecelendirme yapar. Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) testi daha çok yaşlı populasyon ve ayaktan takip edilen hastalar için hazırlanmış bir testtir (Tablo 3,4). İlk kısmı 6 sorudan oluşur ve hızlı bir tarama testidir. İlk kısımdan düşük skor alanlara ikinci kısımda yeralan 12 soru daha sorularak toplam skor elde edilir. Toplam skor 23.5 ve üzeri olanlarda normal nütrisyonel durum, 17 ile 23 arasında olanlarda malnütrisyon riski, <17 olanlarda malnütrisyon var denir (Gulgoz ve ark., 2002). ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (MUST), hastaların 4 basamakta değerlendirildiği tarama testidir. İlk 3 basamakta VKİ, son 3-6 aydaki kilo kaybı ve oral alımdaki azalmanın eşlik ettiği akut hastalık durumu sorgulanır. Son kısımda ilk 3 basamakta alınan skorlar toplanır (Todorovic, 2011). Son zamanlarda yaşlı populasyonda iki yeni test kullanılmaya başlanmıştır. Bunlar Geriatrik Nütrisyonel Risk İndeksi (GNRI) ve Kısa Nütrisyonel Değerlendirme Sorgulaması 65+ (Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+, SNAQ65+) dir. GNRI de serum albumin düzeyi, mevcut kilo ve ideal kilo malnütrisyon risk tayininde kullanılmaktadır (Bouillanne ve ark., 2005). Wijnhoven ve ark. toplumda yaşayan yaşlılarda malnütrisyon tayininde üst kol çapı, istem dışı kilo kaybı (son 6 ayda ≥4 kg), iştahsızlık ve fiziksel performans bozukluğunu kullanmışlardır (Wijnhoven ve ark., 2012).

2.5. Görüntülemeler
Sarkopeni tanısı, azalmış kas kitlesine, düşük kas gücü veya fiziksel performans kaybının eşlik etmesi ile konulabilir (Cruz Jentoft ve ark., 2010). Kas gücü ve fiziksel performans tayini için basit uygulamlar (El dinamometresi ve yürüme hızı) yapılabilmektedir (Sarkopeni konusunda detaylı anlatılmıştır). Kas kitlesi bazı antropometrik ölçümler ile kestirilebilse de bunlar kesin objektif veriler olamamaktadır. Dolayısıyla daha objektif ölçümlere ihtiyaç vardır. Bugün için en kesin verilere DEXA (Dual Energy X Ray Absoptiometry) ve MRI ile ulaşılabilmektedir.

2.6. Laboratuvar testleri
Malnütrisyon tanısında kullanılabilen bir laboratuvar testi henüz mevcut değildir. En sık kullanılan serum proteinleri (albumin, prealbumin, transferrin, retinol bağlayıcı protein) tanı koymadan daha çok takipte önemlidir. Özellikle serum proteinlerinin her tür infektif ve inflamatuvar hastalıkta negatif akut faz gibi davranması ve sentezlerinin azalması kişinin beslenme durumunun değerlendirilmesi sırasında sorun oluşturmaktadır. Bu nedenle diğer akut faz göstergeleri (özellikle CRP) ile birlikte hasta takibinde değerlendirilmesi uygundur. Yine kronik karaciğer hastalığı ve kronik böbrek yetersizliği gibi bazı kronik hastalıklarda sentez bozukluğu veya kayıplar yanlış pozitif sonuçlar verebilir (Mueller ve ark., 2011; Saka ve ark., 2010).

Tablo 1: NRS 2002 Testi
Nütrisyonel durumda bozulma
Hastalığın şiddeti
Skor 0
Normal nütr. durum
Skor 0
yok
Skor 1
3 ayda >%5 kilo kaybı ya da besin alımı %50-75
Skor 1
Kronik hastalıklar, KOAH, diyabet, Onkoloji remisyon-idame tedavi
Skor 2
2 ayda >%5 kilo kaybı ya da VKİ 18.5-20.5+genel durum bozukluğu ya da besin alımı %25-60
Skor 2
Majör abdominal cerrahi, İnme, ağır infeksiyonlar, hematolojik malign, metastatic malign.
Skor 3
1 ayda > %5 kilo kaybı (3 ayda > %15) ya da VKİ < 18.5+ genel durum bozukluğu ya da besin alımı %0-25
Skor 3
Kafa travması, KİT, YBÜ hastaları (APACHE >10)
Yaş ≥70 skora 1 ekle,                                      Toplam skor ≥3 ise risk mevcuttur.




Tablo 2: Subjektif Global Değerlendirme Testi
A . Öykü
B. Fizik Muayene
1.      Ağırlık Değişimi

Herbiri için belirtilen:
0= normal
1+= Hafif
2+= Orta
3+= Ağır
Geçen 6 ayda genel kayıp ….. kg
%  kayıp ….
(< % 5 ;hafif, %5-10 orta, > 10 %ciddi kayıp)
Geçen  2 haftada değişim Artış ...
Değişim yok … azalma
 Cilt altı yağ kaybı ( triseps , göğüs)
……………………………………………….
Kas Kitlesi Kaybı ( kuadriseps , deltoidler )
………………………………………………
Ayak Bileği Ödemi … sakral ödem … asit …
2.Normale Göre Besin Alımında Değişim

C.Subjektif Global Değerlendirme
Puanlaması
Değişim Yok ….
Değişim … gün … Hafta
Tipi     Supoptimal katı diyet…
            Tam sıvı diyet …
            Hipokalorik sıvı… açlık…
İyi Beslenme A….
Orta derecede malnutrisyonlu B….
Ağır malnutrisyon riski C…

3.Gastrointestinal Semptomlar( 2 haftadır süren)

Yok … bulantı…kusma…diyare…
İştahsızlık…

4. Fonksiyon Kapasitesi

Disfonksiyon yok…
Disfonksiyon … gün hafta …
Tipi      Suboptimal çalışma…
             Ambulatuar… yatalak. ..

5. Hastalık ve  Nutrisyonel Gereksinimlerle olan ilgisi

Birincil tanı…
Metabolik gereksinim
Stres yok… Düşük… Orta … Yüksek…


Tablo 3: Mini Nutrisyonel Değerlendirme Testi: 1. Kısım
1.       Son 3 ayda iştah azalması, sindirim sorunları, çiğneme ve yutma güçlüğü, nedeni ile besin tüketiminde azalma oldu mu?
0= Şiddetli iştah kaybı
1=Orta derecede iştah kaybı
2=İştah kaybı yok

4.  Son 3 ayda hastanın psikolojik stres ya da akut hastalık yakınması oldu mu?

0=Evet
2= Hayır
  

2.       Son aylarda ağırlık kaybı var mı?
0= 3 kg den fazla
1= Bilinmiyor
2=1-3 kg
3= yok
5.   Nöropsikolojik sorunları oldu mu?

0= Ciddi demans yada depresyon
1=Hafif demans
2= Psikolojik sorun yok
3.       Hareketlilik ?
0=Yatak ve sandalyeye bağımlı
1=Yatak ve sandalyeden kalkıyor fakat dışarı çıkamıyor
2=Dışarı çıkabiliyor

6.   Beden kitle indeksi (ağırlık/(boy)2)

0= 19 dan az
1= 19-21
2= 21-23
3= 23 den fazla
Tarama puanı (en çok 14)
12 puan ve üstü:  Normal, teste devam etmeye gerek yok.
11 puan ve altı  :  Malnütrisyon olabilir, testin devamını tamamlayın (Tablo 1b)




Tablo 4: Mini Nutrisyonel Değerlendirme Testi: 2 Kısım
7.  Bağımsız yaşama (Hastane ve bakımevi dışında) ?
0= Hayır
1= Evet

13.  Yemek yeme şekli nasıl?
0= Yardımcı ile
1= Güçlükle kendi kendine
2=Hiç sorunsuz kendi kendine
8.  Günde ≥3 ilaç alıyor mu?
0= Evet
1= Hayır

14.  Beslenme sorunu var mı? (kendi görüşü)
0= Majör malnütrisyonlu
1= Bilmiyor veya orta düzeyde
2=Beslenme sorunu yok

9.  Deride dokununca acıma veya deri yaralanmaları var mı?
0= Evet
1= Hayır

15.  Protein alımı
A)Günde 1 porsiyon süt ve süt ürünü tüketiyor mu?
B) Haftada ≥2 porsiyon kurubaklagil veya yumurta tüketiyor mu?
C) Her gün et-balık-tavuk tüketiyor mu?

0= 0-1 evet
0.5= 2 evet
1= 3 evet
10. Hasta günde tam olarak kaç öğün yemek yiyor?
0= 1 öğün
1= 2 öğün
2= 3 öğün

16.  Aynı yaştaki insanlarla karşılaştırıldığında kendi sağlığı konusunda ne düşünüyor?
0= iyi değil
0.5= bilmiyor
1= iyi
2= çok iyi
11. Her gün 2 veya daha fazla porsiyon sebze-meyve tüketiyor mu?
0= Hayır
1= Evet

17.  Üst orta kol çevresi?
0= <21 cm
0.5= 21-22 cm
1= >22 cm
12.  Günde kaç bardak içiyor? (su, meyve suyu, çay, kahve, süt..)
0= <3 bardak
0.5= 3-5 bardak
1= >5 bardak


18.   Baldır çevresi ?
0=<31 cm
1= ≥31 cm
Toplam Skor:     >23.5     Normal
                           17-23.5     Malnütrisyon riski
                            <17       Malnütrisyon

3.Günlük Enerji İhtiyacının (GEİ) Hesaplanması

GEİ, bazal enerji ihtiyacı (BEİ), aktivite faktörü ve stres faktörü toplanarak bulunabilir. BEİ hesaplamada en sık kullanılmakta olan formül Harris-Benedict formülüdür (Tablo 5). Kilo, boy ve yaş kullanılarak hesap yapılmaktadır. BEİ bulunduktan sonra klinik hastalık ve klinik bulgulara bakılarak stres faktörü saptanır ve BEİ’e eklenir. Örneğin kronik hastalıklar varlığında BEİ’e %10-30 eklenirken, nüks halinde kanser, yaygın kanser, sepsis veya ARDS varlığında bu oran %30-100 arasında değişebilir. Her 10C vücut ısısı artışına karşılık BEİ’e %10 eklenir. Diğer taraftan hastanın hareket kabiliyeti de önemlidir (Aktivite faktörü). Örneğin yatalak bir hastada BEİ’e %15-20 eklenirken, ambulatuvar bir hastada %20-25, mobil bir hastada %30-40 eklenebilir. Sonuçta GEİ elde edilir.
GEİ hesaplandıktan sonra günlük enerji açığı hesaplanmalıdır. Hastaya yediklerini listelemesi öğütlenir ve bu liste üzerinden günlük alabilmekte olduğu kalori miktarı hesaplanır. Hesaplanan GEİ ile alabildiği kalori farkı Günlük Enerji Açığını (GEA) verecektir.  GEA hesaplandıktan sonra günlük protein ihtiyacı ve su ihtiyacı hesaplanmalıdır. Standart durumda yetişkinlerde 1.0 g/kg/gün, yaşlıda 1.2 g/kg/gün olan protein ihtiyacı metabolik stres varlığında 1.5-2 g/kg/gün değerine kadar artabilir (McClave ve ark., 2009). Günlük su ihtiyacı kg başına 30 ml veya alacağı kcal başına 1 ml olarak hesaplanabilir. Kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliğinde sıvı kısıtlaması gerekecektir. İleri yaşta günlük 25 g lif alımı gastrointestinal sistem fonksiyonlarını olumlu etkilemektedir (McClave ve ark., 2009).


4.Tedavi
Tarama ve değerlendirme sonucunda malnütrisyon veya malnütrisyon riski tespit edilen hastalara beslenme destek tedavisi planlanmalıdır. Bu iki yolla yapılabilir; Öncelikle oral gıda alımı mümkün olanlarda diyet birimi ile görüşülerek günlük kalori ihtiyacı doğrultusunda diyet düzenlenir. İkinci yol ise enteral ve/veya parenteral beslenme ürünleri ile destek tedavisidir. Bu tedavi modalitesinde asıl olan enteral beslenmedir, fakat bu her zaman yeterli veya mümkün olamamaktadır, dolayısıyla bazen parenteral nütrisyon tedavisi ile desteklenmektedir. Enteral beslenme yolları oral enteral, nazoenteral ve enterokütan yollardır. Nazoenteral yol için nazogastrik veya nazointestinal feeding tüp kullanılabilir. Bu tüplerin silikon veya poliüretan olanları tercih edilmelidir. Enterokütan yollar ise, perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) ve perkütan endoskopik jejunostomidir (PEJ). Bazen PEG’den uzatılan bir tüp vasıtasıyla jejenuma ulaşılabilir (PEG-J).
Parenteral beslenmenin iki tipi vardır; periferik yolla uygulanan ve santral yolla uygulanan. Her iki yoldan uygulanan ürünlerin en belli başlı farkı, birim hacminde içerdikleri kalori ve yağdır. Periferal yolla uygulanan ürünlerin ml’sinde 0.6-0.7 kcal varken, santral yolla verilenlerin ml’sinde 1 kcal bulunmaktadır. Dolayısıyla osmolariteleri arasında fark vardır. Periferden uygulanan ürünlerin ozmolariteleri 850 mosm/l’nin altındadır (ASPEN Board of Director, 1995).
ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)’in 2006 yılında yayınladığı enteral nütrisyon kılavuzunun geriatri kısmında beslenme yolunun seçilmesi sırasında kırılgan yaşlıda mümkün oldukça oral beslenme desteği sağlanmasını vurgulamaktadır. Nörolojik disfaji varlığında enteral beslenme yollarından birinin tercih edilmesi, lif içerikli ürünlerin seçilmesi, bası yaraları varlığında yüksek protein içerikli ürünlerin verilmesi önerilmektedir. Erken ve orta düzeyde demans hastalarında oral veya tüple beslenme tedavisi verilmesi, ileri evre demans hastalarında mümkün oldukça tüple beslenmenin tercih edilmemesi gerektiği vurgulanmıştır. Bunun gerekçesi olarak bu hastalarda tüple beslemenin sağkalıma anlamlı bir katkı sağlamaması gösterilmiştir. Terminal evre kanser hastalarında da tüple beslenmenin uygulanmaması önerilmektedir. Uzun süreli tüple besleme gereken hastalarda (>4 hafta) PEG uygulanması tavsiye edilmektedir (Volkert ve ark., 2006).

Tablo 5
Harris Benedict Formülü
BEİ (erkek)
BEİ = 66.5 + ( 13.75 x kilo, kg ) + ( 5.003 x boy, cm ) – ( 6.755 x yaş, yıl )
BEİ (kadın)
BEİ = 655.1 + ( 9.563 x kilo, kg) + ( 1.850 x boy, cm ) – ( 4.676 x yaş, yıl )
BEİ: Bazal Enerji İhtiyacı (İstirahat Enerji İhtiyacı)



5. Hangi Ürün, Hangi Hastaya ?
Enteral beslenme ürünü verilen tüm hastaların çoğunda standart ürünler kullanılmaktadır.  Bu ürünlerin her ml’sinde 1 kcal içerir. Düşük ozmolariteleri nedeni ile kolay tolere edilirler (3). Enerji kaynağı sırasıyla karbonhidratlar (%50), yağlar (%30) ve proteinlerdir (%20). Günlük ihtiyaçlar doğrultusunda eser elementler ve vitaminlerden zenginleştirilmişlerdir. Diyabetik ürünler yağ ve liften zengindir. Düşük glisemik indeksli karbonhidratlar (fruktoz, izomaltoz ve maltodekstrin) içerirler (Lochs ve ark., 2006). Yüksek enerjili ürünlerin ml’sinde 1.2-2.0 kcal bulunur ve ozmolariteleri yüksektir. GEA yüksek hastalarda ve sıvı kısıtlaması gereken durumlarda kullanılmaktadır. Proteinden zengin ürünler (60-100 g/l) metabolik stres altında olup protein yıkımının veya kullanımının hız kazandığı veya ihtiyacın çok olduğu hastalarda kullanılabilir. Çözünebilir veya çözünemeyen lifler içeren ürünler gastrointestinal motiliteye yardımcı olmaktadır. Aynı zamanda prebiyotik etki göstererek ishale engel olurlar.
İmmunnütrisyon öğeleri içeren ürünler glutamin, arginin, eikosapentanoik asit (EPA) ve doku RNA dan bir birden çoğu ile zenginleştirilmiş ürünlerdir. Kanser ve kronik inflamatuvar hastalığı olanlar için geliştirilmişlerdir. Anti oksidan özellikleri olduğu gibi proinflamatuvar sitokinleri baskılayıp anti inflamatuvar sitokinleri arttırarak aşırı immün cevabın zararlı etkilerinden korumaktadırlar. Protein sentezini arttırmaktadırlar. Diğer taraftan özellikle glutaminin antioksidan etkisiyle gastrointestinal sistem enterositlerini koruyucu etkisi gösterilmiştir (Wu, 2009). Arginin protein sentezini arttırması yanısıra kollajen sentezinde yeralır ve yara iyileşmesinde kullanılmaktadır (Kirk ve ark., 1993). EPA 1.5 g ve üzerinde kullanıldığında uygun enteral beslenme ile kanser kaşeksisini önleyebilmektedir (Giacosa ve Rondanelli, 2008). Lösin ve metaboliti beta hidroksi beta metil bütirat protein sentezini arttırmakta ve protein yıkımını azaltmaktadır (Paddon-Jones ve Rasmussen, 2009; Nissen ve ark., 1996). Orta zincirli trigliseridler, gastrointestinal sistemin inflamatuvar hastalıklarında, özellikle çeşitli seviyelerde malabsorpsiyon varlığında yüksek enerji kaynağı olarak kullanılabilirler. Safra ve miçel oluşumuna ihtiyaç duymazlar, direkt portal dolaşımla karaciğere ve sistemik dolaşıma geçerler. Ürün içinde esansiyel olan uzun zincirli yağ asidleri de olmalıdır (Caliari ve ark., 1996; Sales ve ark., 1998).
Hemodinamik açıdan stabil olmayanlarda (şok, vb), GIS disfonksiyonu, aşırı kusma, kısa barsak sendromu ve yüksek debili fistül varlığında enteral beslenme tercih edilmemelidir. Bu gibi durumlarda parenteral beslenme uygulanabilir. Parenteral beslenme için uygun yol santral venöz yoldur. Kısa süreli daha düşük ozmolariteli ürünler periferik venöz yolla da verilebilir. Parenteral beslenme ürünleri tüm mikro besin öğelerini uygun miktarlarda içermez. Bu nedenle uzamış tedavilerde destek gerekebilir. Metabolik komplikasyonları çok daha sıktır. Özellikle uzun süredir ciddi malnütrisyonu olan hastalarda ani ozmolar yüke bağlı ekstrasüller ve intrasellüler volum değişiklikleri, serum elektrolit imbalansı (sodyum, potasyum, fosfor, magnezyum, kalsiyum), akut böbrek yetersizliği, akut kalp yetersizliği, ARDS, aritmiler ve ani ölüm gelişebilir. Vitamin B1 (tiamin) eksikliğine bağlı akut kalp yetersizliği ve santral sinir sistemi bozuklukları, ensefalopati gelişebilir. Parenteral beslenme sonrası gelişebilen tüm bu klinik durumlar “Refeeding Sendromu” olarak nitelendirilir. Ürünlerdeki lipid içeriğinin komplikasyonlar açısından önemi vardır. N-6/N-3 PUFA (poly-unsaturated fatty asid) oranı arttıkça proinflamatuvar aktivite artar ve kişi çeşitli sorunlar karşısında yüksek oksidatif strese maruz kalır (Wanten and Calder, 2007). N-9 MUFA’dan (mono-unsaturated fatty asid) zengin zeytinyağı Akdeniz tipi beslenmenin önemli öğelerinden biridir ve yaşlı populasyonda bu mutfağın demans riskini azalttığı gösterilmiştir (Solfrizzi ve ark., 2011; Allès, 2012 ). Balık yağı N-3 yağ asidlerinden zengindir (EPA ve DHA). N-3 PUFA’ların anti-inflamatuvar etkisi yanısıra nöronların membran yapılarının ana bileşenlerinden biri oluşu nedeniyle Alzheimer Hastalığının önlenmesindeki rolü çokça sorgulanmıştır. Olumlu verilere rağmen kesin sonuçlara halen ulaşılamamıştır (Calder, 2012). EPA ve DHA yanısıra nöroprotektif etkileri olabileceği ileri sürülen vitamin ve antioksidanlarla (Vitamin B, C, D, E ve karotenoidler, polifenoller) zenginleştirilmiş dietin demansta nörodejenerasyonu yavaşlatabileceği düşünülmektedir (Barberger-Gateau, 2007).


 Kaynaklar
Adrese dayalı nüfus kayıt sistemi 2010 yılı sonuçları (2011). T.C. Başkabanlık Türkiye İstatistik Kurumu Haber Bülteni 28 Ocak 2011; Sayı 19

Allès B., Samieri C., Féart C., Jutand M.A., Laurin D., Barberger-Gateau P (2012). Dietary patterns: a novel approach to examine the link between nutrition and cognitive function in older individuals. Nutr Res Rev.;25:207-22.

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Board of Directors (1995). Definitions of terms used in ASPEN Guidelines and standarts. Nutr Clin Pract.;10:1-3.
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors and Clinical Practice Committee (2010). Definition of terms, style, and conventions used in A.S.P.E.N. Board of Directors–approved documents. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. http://www.nutritioncare.org/Library.aspx.Published. Accessed July 8, 2010.
Barberger-Gateau P., Raffaitin C., Letenneur L., et al. (2007) Dietary patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 69, 1921–1930.

Bonnefoy M., Jauffret M., Kostka T. and Jusot J.F (2002).  Usefulness of calf circumference measurement in assessing the nutritional state of hospitalized elderly people. Gerontology;48:162-9.
Bouillanne O., Morineau G., Dupont C., Coulombel I., et al (2005). Geriatric Nutritional Risk Index: a new index for evaluating at-risk elderly medical patients. Am J Clin Nutr.;82:777-83.
Cabrera M.A., Mesas A.E., Garcia A.R. and de Andrade S.M. (2007). Malnutrition and depression among community-dwelling elderly people. J Am Med Dir Assoc.;8:582-4.
Calder P.C. (2012). Mechanisms of action of (n-3) fatty acids. J Nutr.;142;592S–599S.

Caliari S., Benini L., Sembenini C., et al. (1996). Medium-chain triglyceride absorption in patients with pancreatic insufficiency. Scand J Gastroenterol.;31:90–4.

Claggett M.S. (1989). Nutritional factors relevant to Alzheimer’s disease. J Am Diet Assoc.;89:392-6.
Corpas E., Harman S.M. and Blackman M.R. (1993). Human growth hormone and human aging. Endocr Rev.;14:20-39
Cruz Jentoft A.J., Baeyens J.P., Bauer J.M., et al. (2010). Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age ageing.;39:412-23.
Detsky A.S., McLaughlin J.R., Baker J.P., et al. (1987). What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN;11:8-13.
Giacosa A. And Rondanelli M. (2008). Fish oil and treatment of cancer cachexia. Genes Nutr.; 3: 25–8.
Gulgoz Y., Lauque S., Vellas B.J. (2002). Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment. Clin Geriatr Med.;18:737-57.
Hays N.P., Roberts S.B. (2006) The anorexia of aging in humans. Physiol Behav.;88:257-66.
Heymsfield S.B., McManus C., Smith J., Stevens V., Nixon D.W. (1982) Anthropometric measurement of muscle mass: revised equations for calculating bone-free arm muscle area. Am J Clin Nutr.;36:680-690
Hiesmayr M., Schindler K., Pernicka E., et al. (2009) Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: the NutritionDay survey 2006. Clin Nutr.;28:484-91.
Houston D.K., Nicklas B.J., Ding J., et al. (2008)  Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr.;87:150-155
International Dietetics and Nutrition Terminology Reference Manual, 2nd Ed. The American Dietetic Association, 2009.
James W.P., Mascie Taylor G.C., Norgan N.G., et al. (1994) The value of arm circumference measurements in assessing chronic energy deficiency in Third World adults. Eur J Clin Nutr.;48:883-94.
Jensen G.L., Mirtallo J., Compher C., et al. (2010) Adult Starvation and Disease-Related Malnutrition: A Proposal for Etiology-Based Diagnosis in the Clinical Practice Setting From the International Consensus Guideline Committee. JPEN J Parenter Enteral Nutr.;34:156-9.
Kaiser M.J., Bauer J.M., Ramsch C., Uter W., Guigoz Y., Cederholm T., Thomas D.R., Anthony P.S., Charlton K.E., Maggio M., Tsai A.C., Vellas B., Sieber C.C. (2010) Mini-Nutritional Assessment International Group. Frequency of malnutriton in older adults: a multinational perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc.; 58:1734-1738.
Kirk S.J., Hurson M., Regan M.C., et al. (1993)Arginine stimulates wound healing and immune function in elderly human beings. Surgery.;114:155-9.
Kondrup J., Allison S.P., Elia M. et al. (2003) ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr.;22:415-21.
Kondrup J., Rasmussen H.H., Hamberg O., et al. (2003) Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr.;22:321-36.
Li Z., Heber D. (2012) Sarcopenic obesity in the elderly and strategies for weight management. Nutr Rev.;70:57-64.
Lochs H., Allison S.P., Meier R. et al. (2006) Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clin Nutr.;25:180-6.
Lukaski H. (1997) Sarcopenia: Assessment of Muscle Mass. J. Nutr.;127:994S-997S
Morley J.E. (1997) Anorexia of aging: Physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr.;66:760-773
Marton K.I., Sox H.C. Jr. and Krupp J.R. (1981) Involuntary weight loss: diagnostic and prognostic significance. Ann Intern Med.;95:568-74
McClave S.A., Martindale R.G., Vanek V.W., et al. (2009) Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically ill Patient. Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN;33:277-316.
Mueller C., Compher C., Ellen D.M. (2011) A.S.P.E.N. Clinical Guidelines : Nutrition Screening, Assessment, and Intervention in Adults. JPEN;35:16-24.
Nissen S., Sharp R., Ray M., et al. (1996) Effect of leucine metabolite beta-hydroxy-beta-methylbutyrate on muscle metabolism during resistance-exercise training. J Appl Physiol.;81:2095-104.
Paddon-Jones D., Rasmussen B.B. (2009) Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. ;12:86-90.
Powell-Tuck J., Hennessy E.M. (2003) A comparison of mid upper arm circumference, body mass index and weight loss as indices of undernutrition in acutely hospitalized patients. Clin Nutr.;22:1–6.
Rand W.M., Pellett P.L., Young V.R. (2003) Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr.;77:109-27.
Saka B., Kaya O., Ozturk G.B., Erten N., Karan M.A. (2010) Malnutrition in the elderly and its relationship with other geriatric syndromes. Clin Nutr. ;29(6):745-8.
Saka B., Ozturk G.B., Uzun S., et al. (2010) Nutritional risk in hospitalized patients: impact of nutritional status on serum prealbumin Rev. Nutr. Campinas;1:89-98.
Sales T., Torres H.O., Couto C.M. and Carvalho E.B. (1998) Intestinal adaptation in short bowel syndrome without tube feeding or home parenteral nutrition: report of four consecutive cases. Nutrition; 14: 508-12.
Solfrizzi V., Frisardi V., Seripa D., et al. (2011) Mediterranean diet in predementia and dementia syndromes. Curr Alzheim Res; 8: 520-42. (Review)
Thompson M.P., Morris L.K. (1991) Unexplained weight loss in the ambulatory elderly. J Am Geriatr Soc.;39:497-500.
Todorovic V., Russell C., Elia M. (2003) The MUST explanatory booklet, A Guide to the ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (‘MUST’) for Adults. BAPEN Advancing Clinical Nutrition. Ed. Malnutirion Action Group of BAPEN. Edited in 2011. ISBN 978-1-899467-71-6. (http://www.bapen.org.uk/must_tool.html)
Ülger Z., Halil M., Kalan I., Yavuz B.B., Cankurtaran M., Güngör E., Arıoğul S. (2010) Comprhensive assessment of malnutrition risk and related factors in a large group of community-dwelling older adults. Clin Nutr.; 29:507-511.
Volkert D., Berner Y.N., Cederholm T., et al. (2006) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr.; 25: 330–360.
Wanten G.J.A. and Calder P.C. (2007) Immune modulation by parenteral lipid emulsions. Am J Clin Nutr.;85:1171–84.
Wijnhoven H.A.H., Schilp J., van Bokhorst-de van der Schueren M.A.E., et al. (2012) Development and validation of criteria for determining undernutrition in community dwelling older men and women: the Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+. Published online in Clin Nutr.;31:351-8.
Wilson M.M., Vaswani S., Liu D., et al. (1998) Prevalence and causes of undernutrition in medical outpatients. Am J Med.;104:56-63.
World Population Data Sheet, Population Reference Bureau (PRB), 2010, ISSN 0085-8315 (online at www.prb.org)
Wu G. (2009) Amino acids: metabolism, functions, and nutrition. Aminoacids;37:1-17.


0 yorum:

Yorum Gönderme