30 Aralık 2016 Cuma

65 yaş ve üstü bireylerde kapsamlı değerlendirme

65 yaş ve üstü bireylerde kapsamlı değerlendirme
Prof Dr Bülent SAKA
İç Hastalıkları ve Geriatri Uzmanı

2010 verilerine göre tüm dünyada ileri yaşlı birey (65 yaş ve üzeri) sayısı nüfusun yaklaşık %8’ini oluşturmaktadır. Oran gelişmiş ülkelerde daha çokken, gelişmemiş ülkelerde ise çok azdır (%16 vs %3) (2010 World Population Data Sheet). Ülkemizde gelişen sağlık olanakları sayesinde  yaşlı sayısı gün geçtikçe artmaktadır. 1985’te 65 yaş ve üstü bireyler tüm toplumun %4.2’sini (2.2 milyon) teşkil ederken bu oran bugün %8.1 (6 milyon) seviyelerindedir (T.C. Başkabanlık Türkiye İstatistik Kurumu, 2015). Bu sayı ilerleyen tarihlerde daha da artacaktır (Şekil 1).

Toplumda artan yaş ile birlikte kronik hastalıkların sayısı artmakta, bu da beraberinde halsizlik, güçsüzlük, depresyon, fiziksel yetersizlik, bağımlılık, çok sayıda ilaç kullanımı, hayat kalitesinde azalma, ekonomik ve sosyal problemler, vb sorunlar getirmektedir. Aslında geriatrik bakım ve takip denince bütün bu sorunlarla mücadelenin yanısıra hayat kalitesini arttırmak ve yaşadığı sürece bireyin bağımsız olarak hayatını idame ettirebilir olması amaçlanmaktadır.

 İleri yaşta görülen sorunlar (geriatrik sendromlar):
  • Nörolojik hastalıklar (İnme, demans, hareket bozuklukları)
  • Depresyon
  • Kardiyovasküler hastalıklar
  • Kanser
  • Çoklu kronik hastalıklar
  • Polifarmasi (çok sayıda ilaç kullanma ve buna bağlı yan etkiler)
  • İnfeksiyonlar
  • Hızla gelişen tıbbi sorunlar ve bu sırada ortaya çıkan deliryum (ani bilişsel ve davranışsal bozulma)
  • Beslenme bozuklukları ve yutma güçlüğü
  • Kas kütlesi ve gücünde azalmaya bağlı hareketsizlik, bağımlılık ve kırılganlık
  • Osteoporoz
  • Denge bozuklukları, düşmeler ve kırıklar
  • Gastrointestinal sorunlar (kabızlık vb)
  • Bası yaraları
  • Uyku bozuklukları
  • Görme ve işitme sorunları
  • İdrar kaçırma
  • Ağız ve diş sorunları

O halde etkin bir geriatrik değerlendirme sırasında tüm bu olası sorunlar gözden geçirilmelidir. Bunun için detaylı testlere ihtiyaç vardır. Bu yazıda, detaylı geriatrik inceleme sırasında yapılmakta olan Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme, mevcut sorunların klinik yönden değerlendirilmesi ve geriatrik sendromlara yaklaşım anlatılacaktır.



Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme

Geriatrik değerlendirme; detaylı sorgulama, fizik muayene ve çok sayıda test sonucunu bir araya getirir. Bu sırada fiziksel, fonksiyonel, sosyal, çevresel, bilişsel ve psikolojik değerlendirme yapılır. Sorgulama sırasında ileri yaştaki bireylerin birçok sorunu yaşa başlayıp ifade etmemeleri veya bilişsel bozulma sebebiyle edememeleri söz konusudur. Diğer taraftan birçok birey de sosyal sebeplerden dolayı sorunlarını dile getirmeyi arzu etmemektedir. Bu durumda hekimlere daha çok iş düşmekte, geriatrik değerlendirme sırasında daha titiz davranılması zaruri olmaktadır.
Kapsamlı geriatrik değerlendirme ile yaşam süresi ve hatta kaliteli yaşam süresi uzamakta,  fonksiyonel kapasite artmakta ve bağımlılık azalmakta,  hastane yatış sıklığı azalmakta ve bireyin sağlık harcamaları azalmaktadır. 

Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme sırasında;
·       Mevcut tıbbi problemlerin sorgulanması ve fizik muayene (Tıbbi sorunlara yaklaşım)
·       Bilişsel değerlendirme (Bunama belirtileri var mı?)
·       Depresyon sorgulanması
·       Günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesi (Kendi kendine ne kadar yetebiliyor?)
·       Beslenme ve yutmanın değerlendirilmesi
·       Görme ve işitmenin değerlendirilmesi
·       Kas gücü ve kas kütlesinin değerlendirilmesi
·       Fiziksel aktivite/egzersiz durumu, denge sorunları ve düşmenin sorgulanması
·       İdrar kaçırması ve alt tiplerinin sorgulanması
·       Bası yarası varlığı ve riskinin değerlendirilmesi
·       Uyku düzeni değerlendirilmesi
·       İlaçların ve olası yan etkileri ile etkileşimlerinin sorgulanması
·       Yaşlı aşılanmasının sorgulanması


Tıbbi sorgulama ve fizik muayene
Bireyin mevcut şikayetinin detaylı sorgulanması, tıbbi öyküsü, kullandığı ilaçların ve alışkanlıklarının öğrenilmesi, aile öyküsü ve ayrıntılı fizik muayenesi ardından yaşadığı sosyal çevre sorgulanır. Başta da belirtildiği üzere 65 yaş üzeri birçok kişinin sorgulanması ve fizik muayenesi normal bir bireyin değerlendirmesine kıyasla daha zordur, daha çok vakit alır. Fizik muayene sırasında dahili muayene yanısıra detaylı nörolojik değerlendirme önem arzeder.
Bilişsel değerlendirme
Bilişsel incelemenin amacı bireyin, bulunduğu mekan ve zamanın farkındalığını ölçmek, muhakeme, dikkat, bellek, algı ve uygulama yeteneklerini ne kadar koruduğunu değerlendirmektir. Bilişsel bozulma oldukça kişiler bu yeteneklerini kaybetmeye başlarlar. Bu konuda en sık başvurulan inceleme Mini Mental Değerlendirme Testidir. Bunun yanında yardımcı bazı testlerden faydalanılmakta, gerektiğinde detaylı Nöropsikolojik değerlendirme testi yapılmaktadır. İleri incelemeler gerektiğinde mutlaka Nöroloji Anabilim Dalı ile birlikte çalışılmaktadır.
Depresyon
Depresyon, ileri yaşta sıkça karşımıza çıkmakta ve hayat kalitesini ciddi derecede bozabilmektedir. Diğer taraftan demansın önemli sebeplerindendir. 65 yaş üstü bireylerde depresyonun sorgulanması ve tanı konulduğunda tedavisi çok önemlidir. Bu amaçla Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme içinde Geriatrik Depresyon Ölçeği bulunmaktadır. Tedavi aşamasında özellikle kronik hastalarda Psikiyatri Anabilim Dalı ile birlikte çalışılmaktadır.
Günlük yaşam aktivitesi
Hayat kalitesinin en önemli göstergesi kişinin kendi kendine yetebilmesi, hayatının hiçbir döneminde başkalarına bağımlı olmamasıdır. Bu nedenle bireyin günlük yaşam aktiviteleri  (Yemek yeme, hijyen, banyo, yatağa yatma ve kalkma, tuvalet ve banyo aktiviteleri), Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme sırasında sorgulanmaktadır. Enstrumental günlük yaşam aktiviteleri de sorgulanmaktadır (telefon kullanma,ilaçlarını alma, para hesabı, seyahat, yemek yapma, oda temizliği, vb).

Beslenme durumunun değerlendirilmesi

Beslenme bozuklukları ileri yaşta sık karşılaşılan bir sorundur. Özellikle öğün atlanması (geç yatma ve geç kalkma, az yemenin doğru olduğu inanışı) tıbbi sorunların daha da artmasına sebep olmaktadır. İleri yaşta günde kilo başına 30-34 kkal alınması ve yine kilo başına 1.2 gr protein tüketilmesi bugün için en güncel verilerdir. Halbuki az kalori ve protein tüketilmesinin sağlıklı yaşam ve uzun ömür için gerekli olduğu şeklinde yanlış inanışlar mevcuttur. İleri yaşta tıbbi stres artmakta, kas yıkımı hızlanmakta ve bireyin mücadele ettiği tıbbi sorunlar artmaktadır. Bu sebeple çok dinamik bir süreç olan beslenmenin sekteye uğramaması gerekmekte, herbirinde ihtiyacı kadar protein içeren 3 öğün tüketilmesi önemlidir. Kapsamlı geriatrik değerlendirme içinde beslenme durumunun detaylı değerlendirildiği bir test mevcuttur. Bu sırada birçok nörolojik hastalığa eşlik edebilen yutma bozukluğu da sorgulanmaktadır. Yutma bozuklukları gıdaların solunum yollarına kaçması ile ciddi akciğer infeksiyonlarına, hastane yatışına ve hatta ölüme sebep olabilmektedir. Ana besin öğeleri (karbonhidrat, protein ve yağ) gibi mikro besin öğeleri olarak adlandırılan mineraller ve vitaminlar de önemlidir. Bunların eksiklikleri de laboratuvar incelemeler ile sorgulanmaktadır. Nörolojik fonksiyonlarda etkili B vitaminleri (özellikle B6, B12), kemik ve kas metabolizmasında D vitamini, en önemli kansızlık sebeplerinden biri olan demir, kandaki diğer elementler (sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfor, magnezyum, vb) düşük bulunduğunda sebepleri araştırılıp tedavi edilmelidir. Bu konuda mineral ve vitaminlerden zengin gıdaların birey tarafından tüketimleri de sorgulanabilir. Mevcut tıbbi duruma bağlı günlük besin ihtiyaçlarını karşılayamayan bireylerde diet listeleri ile başarı sağlanamadığında tıbbi beslenme ürünleri ile destek verilebilmektedir. Yutma bozukluğu olanlarda bu tedavi mide veya barsağa uzatılan tüplerle yapılmaktadır. Geçici uygulamalarda burunda mideye uzatılan tüpler kullanılmakta, daha uzun süreli uygulamalarda karın cildinden mideye veya barsağa uzatılan tüplerle beslenme sağlanmaktadır.

Kas kütlesi, kas gücü ve fiziksel aktivitenin değerlendirilemesi

40 yaşından sonra vücudumuzda kas kütlesi azalmaktadır. Bunun yanısıra kas gücü de azalmaktadır. Bunun birçok sebebi vardır. Yaşla birlikte tıbbi sorunlar eklendikçe bu süreç hızlanmakta, eklem sorunları, obesite, sedanter yaşam tarzı ve depresyon gibi faktörler kas kaybını daha da arttırmaktadır. Kas kütle ve güç kaybı ve buna ikincil fiziksel aktivitede ortaya çıkan azalma sarkopeni olarak adlandırılmaktadır. Daha önce, ileri yaşta hayat kalitesini en çok bozan faktörün bağımlılık olduğunu belirtmiştik. Sarkopeni en önde gelen bağımlılık sebebidir. Kapsamlı geriatrik değerlendirme içinde yürüme hızı ve kas gücü ölçümü yeralmaktadır. Fizik muayene sırasında kol ve bacak çevrelerinin ölçümü de kas kütlesi hakkında fikir vermektedir. Kas kütlesi ve kas gücü düşük bireylerde mücadelede etkin beslenme (özellikle günlük protein ihtiyacının yerine konulması), kanda d vitamini düzeylerinin ölçülmesi ve düşük bulunduğu durumlarda tedavi edilmesi ve günlük egzersiz planı yeralmaktadır. Tedavi yöntemleri içinde kas kütlesini arttırdığı bazı çalışmalarla ortaya konulmuş aminoasitlerden (lösin ve hidroksimetil bütirat)  de faydalanılmaktadır.
Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme içinde fiziksel aktivite sorgulanması, yürüme hızı ölçümü, denge testleri ve düşme riskinin belirlenmesi de yeralmaktadır. Bu yolla bazı önlemlerin alınması gündeme gelmekte, gün içi aerobik ve germe egzersizleri planlanabilmektedir. Bu konuda Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı ile birlikte çalışılmaktadır.

İdrar kaçırma

İdrar kaçırma 65 yaş üstü bireylerde oldukça sık karşılaşılan bir tıbbi sorundur. Birçok sebebi vardır. Çoğu kez birden çok sebep biraradadır. Nedenler ayrı ayrı düşünüldüğünde ani sıkışma ve ardından idrar kaçırmaya sebep olan urge inkontinans (hiperaktif mesane), gülme hapşırma sonrası kaçırma (stres inkontinans, kadınlarda sıktır), bazı nörolojik hastalıklar seyrinde mesane kaslarının çalışmaması sonucu mesanede çok miktarda idrar birikmesi ve ortaya çıkan taşma inkontinansı, erkekte prostat büyümesi ve buna ikincil mesanede idrar birikmesi, kolay boşaltamama ve sonrasında ortaya çıkan kaçırma, vb sebepler sıralanabilir. Bu gibi durumlarda ilk önce öykü iyi sorgulanmakta (ayırıcı tanı için), dahili sorunların tedavisi ve ilaçlar gözden geçirilmekte (diyabet, idrar söktürücü tedaviler), mutlaka idrar yolu infeksiyonları araştırılmalıdır. Tüm bu sorunlar dışlandığında ürolojik değerlendirme yapılmaktadır. Bu konuda Üroloji Anabilim Dalı bazı görüntülemeler ve ürodinamik incelemeler yapmaktadır.

Bası yarası riskinin değerlendirilmesi

Günün önemli kısmını yatakta geçiren veya hiç kalkamayan bireylerde bakım sırasında yatağa temas eden yüzeyler üzerindeki basıncın azaltılması (havalı yataklar veya özel medikal yataklar ile), cilt üzerindeki nemin azaltılması, sık pozisyon verilmesi ve yatak içi hareket ettirilmesi sırasında bir örtü yardımıyla kaldırılması gibi birtakım uygulamalarla bası yaraları önlenebilir. Bağımlı, çoklu sorunlu ve özellikle beslenme bozukluğu olup kilo kaybeden yaşlılarda bası yarası çok kolay gelişebilmektedir. Bir kez geliştiğinde tedavisi çok zordur. Bazen haftalar alabilir. Bazen bireyin ölümüne sebep olabilir. Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme sırasında bası yarası riski ölçümü yapılmaktadır.

Uyku düzeninin değerlendirilmesi

Uyku bozuklukları her yaşta hayat kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir. İleri yaşta bu daha da önem kazanmaktadır. Uyku bozukluğu, depresyon, yorgunluk, immobilite, denge bozuklukları, düşmeler, beslenme bozuklukları ve kognitif bozulma/dalgalanma gibi birçok başka sorunu beraberinde getirmektedir. Ciddi uyku bozuklukları demans seyrini olumsuz etkilemekte, tedavi başarısını bozmaktadır. Kişinin deliryum tablosuna girmesini kolaylaştırmaktadır. Depresyon yanısıra ajitasyona da sebep olabilmektedir. Özellikle demans hastalarında ilerleyen evrelerde gece ile gündüz arasında uyku düzeninin tersine dönmesi söz konusudur, bu hastanın ve bakıcısının hayat kalitesini son derece kötü etkiler. Uyku bozukluklarının altında gece yattıktan sonra kişinin uyanmasına sebep olan şikayetler olabilir. Sık idrar yapma, gece nefes darlığı, ağrı, bunlar arasında sayılabilir. Bu sebeple altta yatan bir sebep varsa bulunup tedavi edilmesi önemlidir. Birçok kere bu yapılmadan uyku bozuklukları ilaçla tedavi edilmeye çalışılmakta ve başarısız olunmaktadır. Örneğin akşam saatlerinde idrar söktürücü ilaç alan bir bireyin gece sık sık idrar yapmak için uyanması doğaldır. Halbuki bu durum ciddi uykusuzluğa sebep olmaktadır. Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme içinde uyku sorgulanmaktadır.

Çoklu ilaç kullanımı

Toplumda en çok ilaç kullanan yaş grubu 65 yaş üstü bireylerdir. Yaş arttıkça ilaç sayısı artmaktadır. Ülkemizde geriatrik yaş grubunda yerlan kişiler günde ortalama 6 farklı ilaç kullanmaktadırlar. İlaçların kullanımı konusunda bazen bilgi eksikliği bazen koordinasyon bozukluğu sebebiyle yanlışlıklar olabilmektedir. Yanlız yaşayan bireyler kullandığı ilaçları yeni başvurdukları hekime eksik söyleyebilmekte, bu da ilaç-ilaç etkileşimlerini ve buna bağlı sorunları arttırmaktadır. Diğer taraftan sık reçetelenen birçok ilacın ciddi yan etkileri olabilmekte, yan etkiler ortaya çıktığında bunun üstesinden gelebilmek için başka ilaçlar reçete edilmektedir. Bazen hasta-hekim iletişiminde aksaklıklar olup ilaç gereksiz yere uzun süre kullanılabilmektedir. Sonuçta 65 yaş üstü bireylerin kullanmakta olduğu tüm ilaçlar belli periyotlarla sorgulanmalı, gereksiz veya etkin olmadığı düşünülen ilaçlar kesilmelidir. İlaç yan etkileri sorgulanmalıdır. Örneğin demans hastalarında çoğu kez uyku ve davranış düzeni için verilen antipsikotik ilaçlar, uzun dönemde hastalık seyrini bozabilmekte, sağkalımı dahi etkileyebilmektedir. Bazen araya giren tıbbi nedenlerle gelişen davranış veya uyku bozukluklarında, sebep araştırılmadan hızla bu ilaçlar reçetelenmekte, istenilen etki sağlanamamakta, ilaç yan etkileri ortaya çıkmaktadır.

İleri yaşta  aşılama

İleri yaşla birlikte kronik hastalıkların artması, bağışıklık sisteminde ortaya çıkan zaafiyet ve çok sayıda ilaç kullanılması infeksiyon riskini arttırmaktadır. Toplumda sıkça görülen virüs infeksiyonları genç-orta yaş bireylerde çoğu kez sorunsuz atlatılırken ileri yaştaki bireylerde yukarıda belirtilen birtakım sebeplerle daha uzun sürmekte ve bazen ilerleyerek hayatı tehdit eden bakteriyal infeksiyonlara sebep olmaktadır. Özellikle üst solunum yolu infeksiyonları kolaylıkla alt solunum yoluna ilerlemekte ve zatürreye sebep olmaktadır. Yaşlılarda zatürre hastane yatışına ve hatta kişinin ölümüne dahi sebebiyet verebilmektedir. Yapılan çalışmalar çocukluk çağında olduğu gibi ileri yaşta da aşılamanın çok değerli olduğunu göstermiştir. Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme içinde aşılama sorgulanmaktadır.

  1. Zatürre aşısı (Pnömokok aşısı): Daha önce hiç aşı olmamışsa konjuge pnomokok aşısı 13 valan. 1 yıl sonra polisakkarit aşı-23 valan. Daha önce 65 üzeri bir yaşta polisakkarid 23 valan aşı olduysa ve aradan 1 yıl geçmişse konjuge 13 valan aşı. Daha önce 65 yaş altında iken polisakkarit 23 valan aşı olduysa ve aradan 1 yıl geçmişse önce konjuge 13 valan aşı olmalı aradan 1 yıl geçtikten sonra da 23 valan polisakkarit aşı olmalıdır.

  1. Tetanoz: 10 yılda bir olunmalıdır.

  1. Influenza (grip): Her yıl eylül-ekim döneminde olunması önerilmektedir.

  1. Hepatit B: İnfeksiyon geçirmemiş yani doğal bağışıklığı olmayan bireylerde yapılacak ilk doz ardından 1. ve 6. aylarda tekrar edilmek üzere toplam 3 doz şeklinde yapılmalıdır.

  1. Hepatit A: Doğal bağışıklığı olmayan bireylerde yapılacak ilk dozun ardından 6. ayda tekrar edilmek üzere toplam 2 doz.

  1. Herpes Zoster: 65 yaş üstü 1 doz.

  1. Su çiçeği (chicken pox, varisella): Rutin değil. Riskli bireylerde daha önce yapılmadıysa 1 ay arayla 2 doz.

  1. Meningokok: Riskli bireylerde, riskli coğrafyalara seyahat edeceklere 1 doz.

  1. Hemofilus influenza tip b: Riskli bireylerde (dalağı operasyonla çıkarılmış bireyler, orak hücreli anemisi olanlar, kemik iliği nakli yapılacaklar) 4 hafta arayla 3 doz.

Kapsamlı Geriatrik Değerlendirmede görme, işitme ve ağız sağlığı ile ilgili sorular yeralmaktadır. Herhangibir sorun varsa birey ilgili branş hekimine yönlendirilmektedir.

Diğer geriatrik sendromlar

65 yaş üstü bireylerde Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme yanısıra en başta belirtilen diğer geriatrik sendromlar da sorgulanmaktadır. Özellikle osteoporoz açısından yılda bir kez kemik yoğunluk ölçümü yapılması önerilmekte, düşük skor bulunduğunda tedavi edilmektedir. Mevcut tüm kronik hastalıkların son durumu incelenmekte, lüzüm halinde uygun konsültasyonlar ile tedavi düzenlenmektedir. Ani gelişen sorunların tanı ve tedavileri yapılmakta, gerektiğinde multidisipliner değerlendirilmektedir.

Deliryum, hızlı bilişsel ve davranışsal bozukluğa yol açan acil tıbbi durumdur. Altta yatan sorun hızla tespit edilip çözülmelidir. Tedavi geciktikçe kalıcı bilişsel yıkıma sebep olabilir, hayatı tehdit edebilir. Demans varlığında bu durum daha da kolaylaşır. Diğer tıbbi durumlardan, özellikle demans ve depresyondan iyi ayırt edilmelidir. Yeni ortaya çıkan infeksiyonlar, kan elektrolit bozuklukları, ilaç yan etkileri, yeni nörolojik olaylar, akut organ fonkisyon bozuklukları (kalp yetersizliği, böbrek yetersizliği, karaciğer hasarı, vb), metabolik bozulmalar (kan şekeri düşmesi veya yükselmesi, tiroid fonksiyon bozuklukları, vb), vb. sebep olabilir.

Sonuç
Toplumun yaşlanması demekle sadece ömüre yıllar katmak algılanmamalıdır. Asıl olan yıllara kalite katmaktır. Bu da bireylerin öncelikle kendi kendine yetebilen ve ayakta, bağımsız yaşayabilmeleriyle mümkündür.

O halde hekimler olarak bize düşen;
  • Bireyleri bir bütün olarak ele almak,
  • Mümkün oldukça sağlıklı olduğu dönemden itibaren tıbbi takiplerini yapmak,
  • Tüm tıbbi sorunlarına ayrı ayrı eğilmek,
  • Gereksiz ilaç kullanımından korumak,
  • Sağlıklı beslenmelerini sağlamak,
  • Etkin egzersiz planları başlatmak,
  • Önerilen aşılama planına uymaktır.



0 yorum:

Yorum Gönderme