65 yaş ve üstü bireylerde kapsamlı değerlendirme
Prof Dr Bülent SAKA
İç Hastalıkları ve Geriatri Uzmanı
2010 verilerine
göre tüm dünyada ileri yaşlı birey (65 yaş ve üzeri) sayısı nüfusun yaklaşık
%8’ini oluşturmaktadır. Oran gelişmiş ülkelerde daha çokken, gelişmemiş
ülkelerde ise çok azdır (%16 vs %3) (2010 World Population
Data Sheet). Ülkemizde gelişen sağlık olanakları sayesinde yaşlı sayısı gün geçtikçe artmaktadır.
1985’te 65 yaş ve üstü bireyler tüm toplumun %4.2’sini (2.2 milyon) teşkil
ederken bu oran bugün %8.1 (6 milyon) seviyelerindedir (T.C. Başkabanlık
Türkiye İstatistik Kurumu, 2015). Bu sayı ilerleyen tarihlerde daha da
artacaktır (Şekil 1).
Toplumda artan
yaş ile birlikte kronik hastalıkların sayısı artmakta, bu da beraberinde
halsizlik, güçsüzlük, depresyon, fiziksel yetersizlik, bağımlılık, çok sayıda
ilaç kullanımı, hayat kalitesinde azalma, ekonomik ve sosyal problemler, vb
sorunlar getirmektedir. Aslında geriatrik bakım ve takip denince bütün bu
sorunlarla mücadelenin yanısıra hayat kalitesini arttırmak ve yaşadığı sürece
bireyin bağımsız olarak hayatını idame ettirebilir olması amaçlanmaktadır.
- Nörolojik hastalıklar (İnme, demans, hareket bozuklukları)
- Depresyon
- Kardiyovasküler hastalıklar
- Kanser
- Çoklu kronik hastalıklar
- Polifarmasi (çok sayıda ilaç kullanma ve buna bağlı yan etkiler)
- İnfeksiyonlar
- Hızla gelişen tıbbi sorunlar ve bu sırada ortaya çıkan deliryum (ani bilişsel ve davranışsal bozulma)
- Beslenme bozuklukları ve yutma güçlüğü
- Kas kütlesi ve gücünde azalmaya bağlı hareketsizlik, bağımlılık ve kırılganlık
- Osteoporoz
- Denge bozuklukları, düşmeler ve kırıklar
- Gastrointestinal sorunlar (kabızlık vb)
- Bası yaraları
- Uyku bozuklukları
- Görme ve işitme sorunları
- İdrar kaçırma
- Ağız ve diş sorunları
O halde etkin
bir geriatrik değerlendirme sırasında tüm bu olası sorunlar gözden
geçirilmelidir. Bunun için detaylı testlere ihtiyaç vardır. Bu yazıda, detaylı
geriatrik inceleme sırasında yapılmakta olan Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme, mevcut
sorunların klinik yönden değerlendirilmesi ve geriatrik sendromlara yaklaşım
anlatılacaktır.
Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme
Geriatrik
değerlendirme; detaylı sorgulama, fizik muayene ve çok sayıda test sonucunu bir
araya getirir. Bu sırada fiziksel, fonksiyonel, sosyal, çevresel, bilişsel ve
psikolojik değerlendirme yapılır. Sorgulama sırasında ileri yaştaki bireylerin
birçok sorunu yaşa başlayıp ifade etmemeleri veya bilişsel bozulma sebebiyle
edememeleri söz konusudur. Diğer taraftan birçok birey de sosyal sebeplerden
dolayı sorunlarını dile getirmeyi arzu etmemektedir. Bu durumda hekimlere daha
çok iş düşmekte, geriatrik değerlendirme sırasında daha titiz davranılması
zaruri olmaktadır.
Kapsamlı geriatrik
değerlendirme ile yaşam süresi ve hatta kaliteli
yaşam süresi uzamakta, fonksiyonel
kapasite artmakta ve bağımlılık azalmakta,
hastane yatış sıklığı azalmakta ve bireyin sağlık harcamaları azalmaktadır.
Kapsamlı
Geriatrik Değerlendirme sırasında;
·
Mevcut tıbbi problemlerin sorgulanması ve fizik
muayene (Tıbbi sorunlara yaklaşım)
·
Bilişsel değerlendirme (Bunama belirtileri var
mı?)
·
Depresyon sorgulanması
·
Günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesi
(Kendi kendine ne kadar yetebiliyor?)
·
Beslenme ve yutmanın değerlendirilmesi
·
Görme ve işitmenin değerlendirilmesi
·
Kas gücü ve kas kütlesinin değerlendirilmesi
·
Fiziksel aktivite/egzersiz durumu, denge
sorunları ve düşmenin sorgulanması
·
İdrar kaçırması ve alt tiplerinin sorgulanması
·
Bası yarası varlığı ve riskinin
değerlendirilmesi
·
Uyku düzeni değerlendirilmesi
·
İlaçların ve olası yan etkileri ile
etkileşimlerinin sorgulanması
·
Yaşlı aşılanmasının sorgulanması
Tıbbi sorgulama ve
fizik muayene
Bireyin mevcut şikayetinin detaylı sorgulanması, tıbbi öyküsü,
kullandığı ilaçların ve alışkanlıklarının öğrenilmesi, aile öyküsü ve ayrıntılı
fizik muayenesi ardından yaşadığı sosyal çevre sorgulanır. Başta da
belirtildiği üzere 65 yaş üzeri birçok kişinin sorgulanması ve fizik muayenesi
normal bir bireyin değerlendirmesine kıyasla daha zordur, daha çok vakit alır.
Fizik muayene sırasında dahili muayene yanısıra detaylı nörolojik değerlendirme
önem arzeder.
Bilişsel değerlendirme
Bilişsel incelemenin amacı bireyin, bulunduğu mekan ve
zamanın farkındalığını ölçmek, muhakeme, dikkat, bellek, algı ve uygulama yeteneklerini
ne kadar koruduğunu değerlendirmektir. Bilişsel bozulma oldukça kişiler bu
yeteneklerini kaybetmeye başlarlar. Bu konuda en sık başvurulan inceleme Mini
Mental Değerlendirme Testidir. Bunun yanında yardımcı bazı testlerden
faydalanılmakta, gerektiğinde detaylı Nöropsikolojik değerlendirme testi
yapılmaktadır. İleri incelemeler gerektiğinde mutlaka Nöroloji Anabilim Dalı
ile birlikte çalışılmaktadır.
Depresyon
Depresyon, ileri yaşta sıkça karşımıza çıkmakta ve hayat
kalitesini ciddi derecede bozabilmektedir. Diğer taraftan demansın önemli
sebeplerindendir. 65 yaş üstü bireylerde depresyonun sorgulanması ve tanı
konulduğunda tedavisi çok önemlidir. Bu amaçla Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme
içinde Geriatrik Depresyon Ölçeği bulunmaktadır. Tedavi aşamasında özellikle
kronik hastalarda Psikiyatri Anabilim Dalı ile birlikte çalışılmaktadır.
Günlük yaşam aktivitesi
Hayat kalitesinin en önemli göstergesi kişinin kendi kendine
yetebilmesi, hayatının hiçbir döneminde başkalarına bağımlı olmamasıdır. Bu
nedenle bireyin günlük yaşam aktiviteleri
(Yemek yeme, hijyen, banyo, yatağa yatma ve kalkma, tuvalet ve banyo
aktiviteleri), Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme sırasında sorgulanmaktadır.
Enstrumental günlük yaşam aktiviteleri de sorgulanmaktadır (telefon
kullanma,ilaçlarını alma, para hesabı, seyahat, yemek yapma, oda temizliği,
vb).
Beslenme durumunun değerlendirilmesi
Beslenme
bozuklukları ileri yaşta sık karşılaşılan bir sorundur. Özellikle öğün
atlanması (geç yatma ve geç kalkma, az yemenin doğru olduğu inanışı) tıbbi
sorunların daha da artmasına sebep olmaktadır. İleri yaşta günde kilo başına
30-34 kkal alınması ve yine kilo başına 1.2 gr protein tüketilmesi bugün için
en güncel verilerdir. Halbuki az kalori ve protein tüketilmesinin sağlıklı
yaşam ve uzun ömür için gerekli olduğu şeklinde yanlış inanışlar mevcuttur.
İleri yaşta tıbbi stres artmakta, kas yıkımı hızlanmakta ve bireyin mücadele
ettiği tıbbi sorunlar artmaktadır. Bu sebeple çok dinamik bir süreç olan
beslenmenin sekteye uğramaması gerekmekte, herbirinde ihtiyacı kadar protein
içeren 3 öğün tüketilmesi önemlidir. Kapsamlı geriatrik değerlendirme içinde
beslenme durumunun detaylı değerlendirildiği bir test mevcuttur. Bu sırada
birçok nörolojik hastalığa eşlik edebilen yutma bozukluğu da sorgulanmaktadır.
Yutma bozuklukları gıdaların solunum yollarına kaçması ile ciddi akciğer
infeksiyonlarına, hastane yatışına ve hatta ölüme sebep olabilmektedir. Ana
besin öğeleri (karbonhidrat, protein ve yağ) gibi mikro besin öğeleri olarak
adlandırılan mineraller ve vitaminlar de önemlidir. Bunların eksiklikleri de
laboratuvar incelemeler ile sorgulanmaktadır. Nörolojik fonksiyonlarda etkili B
vitaminleri (özellikle B6, B12), kemik ve kas metabolizmasında D vitamini, en
önemli kansızlık sebeplerinden biri olan demir, kandaki diğer elementler
(sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfor, magnezyum, vb) düşük bulunduğunda
sebepleri araştırılıp tedavi edilmelidir. Bu konuda mineral ve vitaminlerden
zengin gıdaların birey tarafından tüketimleri de sorgulanabilir. Mevcut tıbbi
duruma bağlı günlük besin ihtiyaçlarını karşılayamayan bireylerde diet
listeleri ile başarı sağlanamadığında tıbbi beslenme ürünleri ile destek
verilebilmektedir. Yutma bozukluğu olanlarda bu tedavi mide veya barsağa
uzatılan tüplerle yapılmaktadır. Geçici uygulamalarda burunda mideye uzatılan
tüpler kullanılmakta, daha uzun süreli uygulamalarda karın cildinden mideye
veya barsağa uzatılan tüplerle beslenme sağlanmaktadır.
Kas kütlesi, kas gücü ve fiziksel
aktivitenin değerlendirilemesi
40 yaşından
sonra vücudumuzda kas kütlesi azalmaktadır. Bunun yanısıra kas gücü de
azalmaktadır. Bunun birçok sebebi vardır. Yaşla birlikte tıbbi sorunlar
eklendikçe bu süreç hızlanmakta, eklem sorunları, obesite, sedanter yaşam tarzı
ve depresyon gibi faktörler kas kaybını daha da arttırmaktadır. Kas kütle ve
güç kaybı ve buna ikincil fiziksel aktivitede ortaya çıkan azalma sarkopeni
olarak adlandırılmaktadır. Daha önce, ileri yaşta hayat kalitesini en çok bozan
faktörün bağımlılık olduğunu belirtmiştik. Sarkopeni en önde gelen bağımlılık
sebebidir. Kapsamlı geriatrik değerlendirme içinde yürüme hızı ve kas gücü
ölçümü yeralmaktadır. Fizik muayene sırasında kol ve bacak çevrelerinin ölçümü
de kas kütlesi hakkında fikir vermektedir. Kas kütlesi ve kas gücü düşük
bireylerde mücadelede etkin beslenme (özellikle günlük protein ihtiyacının
yerine konulması), kanda d vitamini düzeylerinin ölçülmesi ve düşük bulunduğu
durumlarda tedavi edilmesi ve günlük egzersiz planı yeralmaktadır. Tedavi
yöntemleri içinde kas kütlesini arttırdığı bazı çalışmalarla ortaya konulmuş
aminoasitlerden (lösin ve hidroksimetil bütirat) de faydalanılmaktadır.
Kapsamlı
Geriatrik Değerlendirme içinde fiziksel aktivite sorgulanması, yürüme hızı
ölçümü, denge testleri ve düşme riskinin belirlenmesi de yeralmaktadır. Bu
yolla bazı önlemlerin alınması gündeme gelmekte, gün içi aerobik ve germe
egzersizleri planlanabilmektedir. Bu konuda Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
Anabilim Dalı ile birlikte çalışılmaktadır.
İdrar kaçırma
İdrar kaçırma 65
yaş üstü bireylerde oldukça sık karşılaşılan bir tıbbi sorundur. Birçok sebebi
vardır. Çoğu kez birden çok sebep biraradadır. Nedenler ayrı ayrı
düşünüldüğünde ani sıkışma ve ardından idrar kaçırmaya sebep olan urge
inkontinans (hiperaktif mesane), gülme hapşırma sonrası kaçırma (stres
inkontinans, kadınlarda sıktır), bazı nörolojik hastalıklar seyrinde mesane
kaslarının çalışmaması sonucu mesanede çok miktarda idrar birikmesi ve ortaya
çıkan taşma inkontinansı, erkekte prostat büyümesi ve buna ikincil mesanede
idrar birikmesi, kolay boşaltamama ve sonrasında ortaya çıkan kaçırma, vb
sebepler sıralanabilir. Bu gibi durumlarda ilk önce öykü iyi sorgulanmakta
(ayırıcı tanı için), dahili sorunların tedavisi ve ilaçlar gözden geçirilmekte
(diyabet, idrar söktürücü tedaviler), mutlaka idrar yolu infeksiyonları
araştırılmalıdır. Tüm bu sorunlar dışlandığında ürolojik değerlendirme
yapılmaktadır. Bu konuda Üroloji Anabilim Dalı bazı görüntülemeler ve
ürodinamik incelemeler yapmaktadır.
Bası yarası riskinin değerlendirilmesi
Günün önemli
kısmını yatakta geçiren veya hiç kalkamayan bireylerde bakım sırasında yatağa
temas eden yüzeyler üzerindeki basıncın azaltılması (havalı yataklar veya özel
medikal yataklar ile), cilt üzerindeki nemin azaltılması, sık pozisyon
verilmesi ve yatak içi hareket ettirilmesi sırasında bir örtü yardımıyla
kaldırılması gibi birtakım uygulamalarla bası yaraları önlenebilir. Bağımlı,
çoklu sorunlu ve özellikle beslenme bozukluğu olup kilo kaybeden yaşlılarda
bası yarası çok kolay gelişebilmektedir. Bir kez geliştiğinde tedavisi çok zordur.
Bazen haftalar alabilir. Bazen bireyin ölümüne sebep olabilir. Kapsamlı
Geriatrik Değerlendirme sırasında bası yarası riski ölçümü yapılmaktadır.
Uyku düzeninin değerlendirilmesi
Uyku
bozuklukları her yaşta hayat kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir. İleri
yaşta bu daha da önem kazanmaktadır. Uyku bozukluğu, depresyon, yorgunluk,
immobilite, denge bozuklukları, düşmeler, beslenme bozuklukları ve kognitif
bozulma/dalgalanma gibi birçok başka sorunu beraberinde getirmektedir. Ciddi
uyku bozuklukları demans seyrini olumsuz etkilemekte, tedavi başarısını
bozmaktadır. Kişinin deliryum tablosuna girmesini kolaylaştırmaktadır.
Depresyon yanısıra ajitasyona da sebep olabilmektedir. Özellikle demans
hastalarında ilerleyen evrelerde gece ile gündüz arasında uyku düzeninin
tersine dönmesi söz konusudur, bu hastanın ve bakıcısının hayat kalitesini son
derece kötü etkiler. Uyku bozukluklarının altında gece yattıktan sonra kişinin
uyanmasına sebep olan şikayetler olabilir. Sık idrar yapma, gece nefes darlığı,
ağrı, bunlar arasında sayılabilir. Bu sebeple altta yatan bir sebep varsa
bulunup tedavi edilmesi önemlidir. Birçok kere bu yapılmadan uyku bozuklukları
ilaçla tedavi edilmeye çalışılmakta ve başarısız olunmaktadır. Örneğin akşam
saatlerinde idrar söktürücü ilaç alan bir bireyin gece sık sık idrar yapmak
için uyanması doğaldır. Halbuki bu durum ciddi uykusuzluğa sebep olmaktadır. Kapsamlı
Geriatrik Değerlendirme içinde uyku sorgulanmaktadır.
Çoklu ilaç kullanımı
Toplumda en çok
ilaç kullanan yaş grubu 65 yaş üstü bireylerdir. Yaş arttıkça ilaç sayısı
artmaktadır. Ülkemizde geriatrik yaş grubunda yerlan kişiler günde ortalama 6
farklı ilaç kullanmaktadırlar. İlaçların kullanımı konusunda bazen bilgi
eksikliği bazen koordinasyon bozukluğu sebebiyle yanlışlıklar olabilmektedir.
Yanlız yaşayan bireyler kullandığı ilaçları yeni başvurdukları hekime eksik
söyleyebilmekte, bu da ilaç-ilaç etkileşimlerini ve buna bağlı sorunları
arttırmaktadır. Diğer taraftan sık reçetelenen birçok ilacın ciddi yan etkileri
olabilmekte, yan etkiler ortaya çıktığında bunun üstesinden gelebilmek için
başka ilaçlar reçete edilmektedir. Bazen hasta-hekim iletişiminde aksaklıklar
olup ilaç gereksiz yere uzun süre kullanılabilmektedir. Sonuçta 65 yaş üstü
bireylerin kullanmakta olduğu tüm ilaçlar belli periyotlarla sorgulanmalı,
gereksiz veya etkin olmadığı düşünülen ilaçlar kesilmelidir. İlaç yan etkileri
sorgulanmalıdır. Örneğin demans hastalarında çoğu kez uyku ve davranış düzeni
için verilen antipsikotik ilaçlar, uzun dönemde hastalık seyrini bozabilmekte,
sağkalımı dahi etkileyebilmektedir. Bazen araya giren tıbbi nedenlerle gelişen
davranış veya uyku bozukluklarında, sebep araştırılmadan hızla bu ilaçlar
reçetelenmekte, istenilen etki sağlanamamakta, ilaç yan etkileri ortaya
çıkmaktadır.
İleri yaşta aşılama
İleri yaşla
birlikte kronik hastalıkların artması, bağışıklık sisteminde ortaya çıkan
zaafiyet ve çok sayıda ilaç kullanılması infeksiyon riskini arttırmaktadır.
Toplumda sıkça görülen virüs infeksiyonları genç-orta yaş bireylerde çoğu kez
sorunsuz atlatılırken ileri yaştaki bireylerde yukarıda belirtilen birtakım
sebeplerle daha uzun sürmekte ve bazen ilerleyerek hayatı tehdit eden
bakteriyal infeksiyonlara sebep olmaktadır. Özellikle üst solunum yolu
infeksiyonları kolaylıkla alt solunum yoluna ilerlemekte ve zatürreye sebep
olmaktadır. Yaşlılarda zatürre hastane yatışına ve hatta kişinin ölümüne dahi
sebebiyet verebilmektedir. Yapılan çalışmalar çocukluk çağında olduğu gibi
ileri yaşta da aşılamanın çok değerli olduğunu göstermiştir. Kapsamlı Geriatrik
Değerlendirme içinde aşılama sorgulanmaktadır.
- Zatürre aşısı (Pnömokok aşısı): Daha önce hiç aşı olmamışsa konjuge pnomokok aşısı 13 valan. 1 yıl sonra polisakkarit aşı-23 valan. Daha önce 65 üzeri bir yaşta polisakkarid 23 valan aşı olduysa ve aradan 1 yıl geçmişse konjuge 13 valan aşı. Daha önce 65 yaş altında iken polisakkarit 23 valan aşı olduysa ve aradan 1 yıl geçmişse önce konjuge 13 valan aşı olmalı aradan 1 yıl geçtikten sonra da 23 valan polisakkarit aşı olmalıdır.
- Tetanoz: 10 yılda bir olunmalıdır.
- Influenza (grip): Her yıl eylül-ekim döneminde olunması önerilmektedir.
- Hepatit B: İnfeksiyon geçirmemiş yani doğal bağışıklığı olmayan bireylerde yapılacak ilk doz ardından 1. ve 6. aylarda tekrar edilmek üzere toplam 3 doz şeklinde yapılmalıdır.
- Hepatit A: Doğal bağışıklığı olmayan bireylerde yapılacak ilk dozun ardından 6. ayda tekrar edilmek üzere toplam 2 doz.
- Herpes Zoster: 65 yaş üstü 1 doz.
- Su çiçeği (chicken pox, varisella): Rutin değil. Riskli bireylerde daha önce yapılmadıysa 1 ay arayla 2 doz.
- Meningokok: Riskli bireylerde, riskli coğrafyalara seyahat edeceklere 1 doz.
- Hemofilus influenza tip b: Riskli bireylerde (dalağı operasyonla çıkarılmış bireyler, orak hücreli anemisi olanlar, kemik iliği nakli yapılacaklar) 4 hafta arayla 3 doz.
Kapsamlı
Geriatrik Değerlendirmede görme, işitme ve ağız sağlığı ile ilgili sorular
yeralmaktadır. Herhangibir sorun varsa birey ilgili branş hekimine
yönlendirilmektedir.
Diğer geriatrik sendromlar
65 yaş üstü
bireylerde Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme yanısıra en başta belirtilen diğer
geriatrik sendromlar da sorgulanmaktadır. Özellikle osteoporoz açısından yılda
bir kez kemik yoğunluk ölçümü yapılması önerilmekte, düşük skor bulunduğunda
tedavi edilmektedir. Mevcut tüm kronik hastalıkların son durumu incelenmekte,
lüzüm halinde uygun konsültasyonlar ile tedavi düzenlenmektedir. Ani gelişen
sorunların tanı ve tedavileri yapılmakta, gerektiğinde multidisipliner
değerlendirilmektedir.
Deliryum, hızlı
bilişsel ve davranışsal bozukluğa yol açan acil tıbbi durumdur. Altta yatan
sorun hızla tespit edilip çözülmelidir. Tedavi geciktikçe kalıcı bilişsel
yıkıma sebep olabilir, hayatı tehdit edebilir. Demans varlığında bu durum daha
da kolaylaşır. Diğer tıbbi durumlardan, özellikle demans ve depresyondan iyi
ayırt edilmelidir. Yeni ortaya çıkan infeksiyonlar, kan elektrolit
bozuklukları, ilaç yan etkileri, yeni nörolojik olaylar, akut organ fonkisyon
bozuklukları (kalp yetersizliği, böbrek yetersizliği, karaciğer hasarı, vb),
metabolik bozulmalar (kan şekeri düşmesi veya yükselmesi, tiroid fonksiyon
bozuklukları, vb), vb. sebep olabilir.
Sonuç
Toplumun
yaşlanması demekle sadece ömüre yıllar katmak algılanmamalıdır. Asıl olan
yıllara kalite katmaktır. Bu da bireylerin öncelikle kendi kendine yetebilen ve
ayakta, bağımsız yaşayabilmeleriyle mümkündür.
O halde hekimler
olarak bize düşen;
- Bireyleri bir bütün olarak ele almak,
- Mümkün oldukça sağlıklı olduğu dönemden itibaren tıbbi takiplerini yapmak,
- Tüm tıbbi sorunlarına ayrı ayrı eğilmek,
- Gereksiz ilaç kullanımından korumak,
- Sağlıklı beslenmelerini sağlamak,
- Etkin egzersiz planları başlatmak,
- Önerilen aşılama planına uymaktır.
0 yorum:
Yorum Gönder