Gebelikte Görülen İç Hastalıkları Sorunları
Medical Disorders During Pregnancy: Internal Medicine
Doç.Dr. Bülent SAKA
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı
drsakab@yahoo.com, Fax: 02124142059
Özet
Gebelikte
sırasında çeşitli fizyolojik değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Günlük protein,
enerji ve çeşitli mikro besin öğeleri ihtiyacı artmaktadır. Bu gereksinimler
yeterince karşılanamadığı durumda malnütrisyon gelişir. Malnütrisyon anne ve
fetus sağlığını tehdit eden önemli faktörlerden biridir. Bunun dışında başta
hipertansiyon ve diyabet olmak üzere İç Hastalıkları Uzmanını ilgilendiren
birçok sorun ortaya çıkabilir. Her biri ayrı ayrı sorgulanmalı ve ortaya çıkan
sorunlara yönelik tek tek çözümler üretilmelidir. Bu yazıda gebelik sırasında
ortaya çıkabilecek dahili problemler ve çözümleri sunulmuştur.
Anahtar
sözcükler: Gebelik, dahili problemler
Summary
Pregnancy is
associated with various physiological changes. Protein, energy and
micronutritent needs are increased, and if not met adequately, malnutrition
will occur. Malnutrition is one of the most important threats for mother and
fetus. Pregnancy can also be related with several disorders like hypertension
and diabetes, those require consultation of Internal Medicine specialists. In
this review, important health disorders during pregnancy are presented with
diagnosis and treatment.
Key words:
Pregnancy, medical disorders, internal medicine
Gebelikte Oluşan Fizyolojik Değişiklikler
Gebelik sırasında vücutta bir takım fizyolojik değişimler ortaya çıkar. Bunlar başlıca hormonal, hematolojik, kardiyovasküler, metabolik, renal, gastrointestinal ve musküloskeletal değişimlerdir. Gebelik boyunca serum östrojen ve progesteron düzeyleri artar. Bu yolla yeni menstrual sikluslar önlenir. Progesteron artışı uterus relaksasyonunu sağlar. Prolaktin artışı meme dokusunun hipertrofisine sebep olur. Parathormon artışı gastrointestinal sistemden daha fazla kalsiyum emilmesini sağlar. Serum kortizol seviyesinde artış olur. Gebelik boyunca kan hacmi yaklaşık %50 artar ve beraberinde izafi anemi görülür. Eritrosit hacminde artış, lökositoz, eritrosit sedimentasyon hızında artış, plazma fibrinojen ve faktör VIII düzeyinde artış ve beraberinde getirdiği hiperkoagulabilite diğer hematolojik değişikliklerdir. Gebelik sırasında kalp tepe atımı sayısı ve kardiak debi artar. Gebeliğin ilk yarısında vazodilatasyon nedeni ile volüm ve debi artışına rağmen diyastolik kan basıncında bir miktar azalma olur fakat sonradan aldosteron etkisindeki artış nedeni ile kan basıncı normale döner. Kan basıncının normalin üstünde artışı pre-eklampsi ve eklampsiye sebep olabilir. Gebelik sırasında protein ve yağ deposu artar. İnsülin direncinde artış yanısıra serum kortizol seviyelerinde yükselme fetusu hipoglisemiden koruma çabasıdır, fakat bu durum getasyonel diyabete sebep olabilir. Gebelik sırasında glomerular filtrasyon hızı yaklaşık %50 artar ve ancak postpartum dönemde 20 hafta içinde normale döner. Böylece kan üre nitrojen ve kreatinin düzeyleri gebelik boyunca düşüktür. Gebelik sırasında özellikle ilk trimesterde beta-HCG artışı nedeniyle bulantı ve kusmalar olabilir. Gebelik geç dönemlerinde ise artan batın içi basınca bağlı olarak gastro-özofageal reflü hastalığı ortaya çıkabilir. Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde vücut postürü değiştiğinden sırt ve karın kasları buna adapte olur (1).
Gebelikte Beslenme
Gebelik
sırasında metabolik ihtiyaçlar arttığından çeşitli besin öğelerinin günlük
gereksinimi de artmaktadır. Gebelikte günlük enerji ihtiyacı 300 kkal/gün
(toplam 80,000 kkal) artmaktadır. Bu enerji alımı termde ortalama 10-12 kg.lık
bir maternal ağırlık artışına denk gelir. Günlük tavsiye edilen 300
kilokalorilik enerji artışı gebelik öncesi gereksinimin %17'si kadardır.
Vitamin ve mineraller için gereksinim %20-100 kadar artmaktadır. Bu nedenle
seçilecek yiyeceklerde bu ihtiyaçların karşılanması hedeflenmelidir. Gebelikte
günlük protein ihtiyacı öncesine göre 15 gram artmıştır. Protein kaynağı olarak
hayvansal proteinler ön plana çıkmakta, tavuk ve balık etinin kırmızı ete göre
daha sağlıklı olduğu bilinmektedir. Omega-3 yağ asitleri fetüsün nöral ve
vizüel gelişimine katkıda bulunmaktadır. Omega-3 yağ asidleri için en önemli
kaynaklar, soya fasulyesi ve yağlı balıklardır. Yağ ihtiyaçlarını hidrojenize edilmemiş bitkisel
yağlardan karşılamaları, orta miktarlarda balık ürünleri tüketmeleri ve
işlenmemiş doğal yiyeceklere yönelmeleri vurgulanmalıdır.
Gebelikte makro besin öğeleri ihtiyacı yanısıra mikro besin öğelerine olan ihtiyaç ta artmaktadır. Kalsiyum, demir, çinko, folat, vitamin D ve E, askorbik asid ve B vitamin ihtiyacı artmaktadır. Günlük demir ihtiyacı normalden 5-6 mg fazladır (22-27 mg/gün). Günlük kalsiyum ihtiyacı 1000 mg, folat 400 μcg, çinko 15 mg, vitamin D 600 IU, vitamin E 15 mg, vitamin C 85 mg, vitamin A 770 μcg, tiamin 1.4 mg, riboflavin 1.4 mg, niacin 18 mg ve piridoksin 1.9 mg dır (2,3).
Gebelikte makro besin öğeleri ihtiyacı yanısıra mikro besin öğelerine olan ihtiyaç ta artmaktadır. Kalsiyum, demir, çinko, folat, vitamin D ve E, askorbik asid ve B vitamin ihtiyacı artmaktadır. Günlük demir ihtiyacı normalden 5-6 mg fazladır (22-27 mg/gün). Günlük kalsiyum ihtiyacı 1000 mg, folat 400 μcg, çinko 15 mg, vitamin D 600 IU, vitamin E 15 mg, vitamin C 85 mg, vitamin A 770 μcg, tiamin 1.4 mg, riboflavin 1.4 mg, niacin 18 mg ve piridoksin 1.9 mg dır (2,3).
Gebelik Sırasında Ortaya Çıkabilen
Hastalıklar
Gebelik seyrinde fizyolojik
değişikliklerin dışında bazı patolojik hastalıklar gelişebilir. Bunların
başında gestasyonel diyabet ve hipertansiyon gelmektedir. Gebelik sırasında
ortaya çıkan tüm hastalıklar etkin bir biçimde tedavi edilmediğinde anne ve
fetusun hayatını riske etmektedir.
Hipertansiyon
Tüm gebeliklerin
%7-10’unda hipertansiyon tespit edilmektedir. Bunlardan bir kısmında gebelik
öncesinde hipertansiyon tanısı olan kişilerdir. Gebelik hipertansiyonu 20.
haftadan sonra ortaya çıkar. Gebelik sırasında hipertansiyon tespit edildiğinde
öncelikle kan basıncı düzeyleri belirlenmeli, ciddi tuz kısıtlaması yapmadan
diette bazı modifikasyonlar önerilmeli, mutlaka sekonder organ hasarı
araştırılmalı ve özellikle proteinüri varlığı araştırılmalıdır. Hipertansiyona
proteinüri ile ödem (alt ekstremitelerde hızla ödem gelişmesi veya vücudun
diğer alanlarında da ödem gelişmesi) eşlik etmesi pre-eklampsi, tüm bu
bulgulara konvülsiyon (epilepsi) eşlik etmesi ise eklampsi olarak
nitelendirilmektedir. Tedavi hedefleri bu verilere göre düzenlenmelidir. Tetkik
ve tedavi sırasında bir yandan da belli aralıklarla fetal değerlendirme
yapılmalı, fetusun sağlıklı gelişimi takip edilmelidir (4,5).
Pre-eklampsi
için risk faktörleri; annenin 18 yaş altında veya 35 yaş üstünde oluşu, daha
önce pre-eklampsi hikayesi, ilk gebelik, ailede pre-eklampsi hikayesi, obezite,
kronik hipertansiyon varlığı, sekonder hipertansiyon varlığı, gebelik öncesi
diyabet öyküsü, kronik böbrek hastalığı olması, sistemik lupus eritematozis,
trombofili, seratonin geri alım inhibitörü kullanımı, çoklu gebelik, hidrops
fetalis ve gestasyonel trofoblastik hastalık varlığıdır (5).
Organ hasarı
veya proteinüri tespit edilmeyen gebelerde kan basıncı hedefi 140/90 mmHg dır.
Bu iki durum varlığında ise hedef <140/90 mmHg dır. Bu değerlerin üstünde
yatak istirahati, hayat modifikasyonu ve ilaç tedavisi gerekir. Kan basıncında
ciddi artışlar olduğunda ise (>170/110 mmHg) hastane yatışı ile tedavi
önerilir (4,5).
Gebelikte
kullanılabilecek antihipertansifler öncelikle metildepa, labetolol ve kalsiyum
kanal blokerleridir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEI) ve Anjiyotensin
2 (AT2) reseptör blokerleri kullanılmaz. Ancak dirençli hipertansiyon
varlığında ACEİ ve AT2 blokerler dışında diğer antihipertansifler de
kullanılabilir. Hipertansif krizlerde hastane ortamında nitroprussid kontrollü
olarak verilebilir. Bu tedavi kısa süreli tutulmalıdır aksi taktirde fetal
tiosiyanat zehirlenmesi ortaya çıkabilir. Pre-eklampsi ve eklampsi varlığında
magnezyum sülfat verilebilir (6). Uygun şekilde tedavi edilmediği taktirde
pre-eklampsi anne ve fetusun hayatını riske edebilmektedir. Pre-eklampsinin
ortaya çıkardığı riskler; eklampsi, intrakraniyal kanama, pulmoner ödem, akut
böbrek yetersizliği, HELLP sendromu, dissemine intravasküler koagulasyon,
abruptio plasenta, intrauterine büyüme geriliği, prematür doğum ve intrauterin
ölüm.
Gestasyonel Diyabet
Gebelikte
başlayan ve genellikle doğumla birlikte sonlanan diyabet olarak tanımlanır.
Daha önceden varolan ve gebelikle birlikte artan insülin direnci gestasyonel
diyabete (GDM) neden olur. Genellikle asemptomatiktir. Obezite, gebelik öncesi
insülin direnci varlığı, bozulmuş glukoz toleransı, anne yaşının ≥25 olması ve
birinci derece akrabalarında diyabet öyküsü gestasyonel diyabet gelişmesinde
risk faktörleridir. Gebeliğin 24-28 haftaları arasında 50 g glukoz ile tarama
testi yapılır. Riskli hastalarda bu süre beklenmemelidir. Birinci saat sonunda kan
şekeri >140 mg/dl ise tanı için ileri test yapılır. Amerikan Diyabet
Cemiyeti (ADA) bu konuda halen 100 g. OGTT önermekte, Dünya Sağlık Örgütü (WHO)
ise 75 g. OGTT yapılmasını işaret etmektedir. 100 g OGTT ile, açlık kan şekeri ≥95
mg/dl, 1. saat kan şekeri ≥180 mg/dl, 2. saat kan şekeri ≥155 mg/dl ve 3. saat
kan şekeri ≥140 mg/dl değerlerinden en az ikisi mevcut ise gestasyonel diyabet
tanısı konulur. Bu değerlerden bir tanesi yüksek çıkarsa bozulmuş glukoz
toleransı var denir (7,8). WHO değerlendirmesine göre 75 g OGTT ile açlık kan
şekeri ≥126 mg/dl ve 2. saat tokluk kan şekeri ≥200 değerleri bulunursa tanı
konulur (9). Bu konuda en son açıklanan Uluslararası Diyabet ve Gebelik Çalışma
Grupları (IADPSG) kriterlerine göre 24-28. haftada yapılan 75 g. OGTT ile açlık
kan şekeri ≥92 mg/dl, 1. saat kan şekeri ≥180 mg/dl ve 2. saat kan şekeri ≥153
mg/dl değerlerinden en az biri mevcut olması durumunda tanı konulabilmektedir
(10). HbA1c ile tanı konulamamaktadır.
Tedavide diet ve
egzersiz programının yetmediği durumlarda insülin uygulanır. Günlük dietin
kalorisi hesaplanırken normal kilolular için 30 kcal/kg/gün, kilolular için 25
kcal/kg/gün ve obezler için 12 kcal/kg/gün kullanılır. Dietteki karbonhidrat
içeriği %40-45, protein içeriği 1.1 g/kg/gün olmalıdır. İçeriğinde mutlaka
omega-3 yağ asiti bulunmalı, takip sırasında folik asit, demir, kalsiyum ve D
vitamini takviyesi yapılmalıdır. Doymuş yağ oranı düşük tutulmalıdır. Medikal
tedavide plasental geçiş nedeni ile metformin tercih edilmemektedir. Akarboz ve
glinidler için yeterli veri bulunmamaktadır. İnsülin sekretogogları kullanılmamaktadır.
Gestasyonel diyabet tedavisinde bugün için önerilen insülin tedavisidir.
Çoğunlukla kristalize ve NPH insülin tercih edilmektedir. Kısa etkili analog
insülinler (aspart ve lispro) de kullanılabilmektedir. Uzun etkili analog
insülinler kullanılmamaktadır (11,12). Başlangıçta seçilen doz 0.1-0.25
U/kg/gün olmalıdır. Gün içinde iki kez NPH insülin veya bazal – bolus uygulama
yapılabilir. İzlemde hedef glisemi açlık glukoz değeri <95 mg/dl, 1.st post
prandiyal glukoz düzeyi <140 mg/dl olmalıdır. Günlük minumum 30 dakika
egzersiz önerilmelidir. Doğumla birlikte 1/3 olguda tablo düzelir, kalan 2/3
bireyde bulgular devam eder. Bu nedenle postpartum dönemde 6-12. haftada 75 g
glukozlu OGTT ile karbonhidrat metabolizması tetkik edilmelidir (8).
Kalp Yetersizliği
Gebelik
sırasında kan hacmi yaklaşık %50, kalp tepe atım hızı 10-15/dakika ve kardiyak
debi %30-50 artar, kan basıncı ise %10 azalır. Doğum sırasında kardiyak debi
ekstra %50 daha artar. Tüm gebeliklerin %1-4’ünde daha önce yokken kalp yetersizliği
gelişir. Daha önce kardiyak problemleri olan gebelerde ise risk çok daha
fazladır. Örneğin NYHA sınıflandırmasına göre evre 3 ve 4 kalp yetersizliği
olan bir gebede mortalite riski %7, morbidite riski ise %30 artmaktadır.
Gebelikte kalp yetersizliği gelişimindeki risk faktörleri; daha önce geçirilmiş
kardiyak sorun hikayesi, daha önce bilinen aritmi, NYHA evre 3 veya 4 kalp
yetersizliği, kalp kapak hastalığı ve herhangibir sebeple ortaya çıkan myokard
disfonksiyonudur. Bu risklerden hiçbiri olmadığında kalp yetersizliği riski %4,
bir tanesi varsa %27, birden çok risk varsa %75’dir. Ciddi risk teşkil eden
kardiyak patolojiler arasında ciddi pulmoner hipertansiyon, siyanotik kalp
hastalığı, aort kapağı tutulumlu Marfan sendromu, ciddi aort darlığı, orta veya
ciddi sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna sebep olan aort ve/veya mitral
kapak hastalıkları, NYHA evre 3 veya 4 kalp yetersizliğine eşlik eden kalp
kapak hastalığı veya kardiyomyopati ve daha önce peripartum kardiyomyopati
hikayesi varlığı yeralır. Organik kalp hastalıkları dışında çeşitli metabolik
bozukluklar da (kontrol altında olmayan diyabet, ciddi hipertansiyon, morbid
obesite, vb.) gebelikte ortaya çıkan kalp yetersizliği için risk teşkil ederler
(13,14).
Tedavide beta
blokerler ilk sırada yeralır. Bunun dışında digoksin ve diüretikler de
kullanılabilir. ACEİ ve AT2 blokerler gebelikte kontraindikedir, fakat
postpartum dönemde kullanılabilir, emzirmeye engel değildir. Hayatı tehdit eden
durumlarda yoğun bakım ünitesinde tedavi ve takip gerekebilir. Bunun dışında
antikoagulan tedavi (lüzum halinde), antiartimikler, çok odacıklı piller, AICD
(automated implantable cardioverter defibrillator) ve kardiyak transplantasyon
uygulanabilir. Çoğu gebede postpartum dönemde kalp yetersizliği tablosu gerilemekte
ve ortadan kaybolmaktadır (13,14).
Tiroid Hastalıkları
Gebelik
sırasında tiroid fonksiyonlarında da bazı fizyolojik değişiklikler ortaya
çıkmaktadır. Tiroksin bağlayıcı globulinin artmakta, insan korionik gonadotropin (hCG)
hormonunu artışı ile tiroid bezi uyarılmakta (TSH reseptörü aracılığıyla), iyot
ihtiyacı artmakta (250 mcg/gün) ve serum iyot düzeyi azalmakta, tiroid hormon
metabolizması değişmekte, TSH artmakta ve gebelik sırasında tiroid hormon
yapımı ortalama %50 artmaktadır. İlk trimesterde TSH 0.1-2.5 mIU/ml, 2.
trimesterde 0.2-3.0 mIU/ml ve 3. trimesterde 0.3-3.0 mIU/ml olmalıdır. Bu
durumda tiroid dokusu gebelik sırasında büyümektedir. Gebelik sırasında mevcut
Grave’s hastalığı kliniği ilerleyebilir ve tirotoksikoz yaratabilir. En önemli
sebep otoimmun olayların gebelik seyrinde tetikelenebileceği ve kanda dolaşan
tiroid hormon miktarının artmasıdır. Bunun dışında tiroidit ve nodüler guatrlar
da tiroid hormon aşırı artışına sebep olabilir. Grave’s hastalığının tanısında
hipertiroidi klinik ve laboratuvar bulguları yanısıra TSH reseptör antikor
(TRAC) ve Anti TPO pozitifliği önemlidir. Tedavide propiltiourasil (100-150
mg/gün) ilk seçenek olmalıdır, alternatif tedavi metimazol dür (5-15 mg/gün)
fakat mümkün oldukça ilk trimesterde tercih edilmemelidir. Takip 2-4 haftada
bir TSH ve sT4 ile yapılmalıdır. Normal seyrediyorsa 4-6 haftada bir takibe
geçilebilir. Medikal tedavi ile kontrol sağlanamazsa cerrahi tedavi
düşünülmelidir. Bunun dışında anti tiroid tedavi sırasında hipertiroidinin anne
ve fetus üzerinde ciddi etkileri gözlenmişse beklenmeden cerrahi tedavi
planlanmalıdır (15). Subklinik hipertiroidi tedavi endikasyonu değildir.
Yapılan geniş vaka sayılı bir çalışmada gebelik seyrinde anne ve fetus sağlığı
üzerine anlamlı etki tespit edilmemiştir (16). Laktasyon sırasında metimazol
tercih edilmelidir. Günlük dozun yarısı emzirme öncesi yarısı emzirme sonrası
verilebilir.
Gebelikte
fetal gelişimi önemli ölçüde etkileyeceğinden hipotiroidi gibi subklinik
hipotiroidi de tedavi edilmelidir. Gebelikte iyot ihtiyacı ve kullanımı
arttığından iyot eksikliği riski artmaktadır. Bunun dışında en önemli sebep
Hashimoto hastalığıdır. Hipotiroid tedavisinde asıl olan tiroid hormon
replasmanıdır. TSH <10 μU/ml ise 100 μg/gün, ≥10 μU/ml ise 150 μg/gün L-tiroksin
tedavisi verilmelidir. 4 haftada bir tiroid fonksiyon testleri kontrol edilmeli
ve TSH 0.5 – 2.5 arasında tutulmaya çalışılmalıdır. İyot eksikliği
düşünüldüğünde replasman yapılmalı. İdamesi iyot içeren gıdalarla yapılabilir
(15,17). Gebelikte tek başına TSH takipte yeterli değildir, sT4 de birlikte
bakılmalıdır. Nadiren izole sT4 düşüklüğü görülebilir. Bu durumda TSH istenilen
düzeylerde ise ve sekonder hipotiroidi şüphesi yoksa herhangibir tedavi
gerektirmez.
Lipid Bozuklukları
Gebelik son
trimesterde serum kolesterol ve trigliserid düzeyleri %25-100 artabilir. Bunun
dışında özellikle ailevi hiperlipidemi vakalarında çok daha yüksek değerlerle
karşılaşılabilir. Hiperkolesterolemi olan gebelerde 3. trimesterde pre-eklampsi
riski armaktadır. Tedavide terapötik beslenme tedavisi uygulanmalıdır.
Statinler her ne kadar serum LDL kolesterol düzeylerini etkin bir biçimde
düşürse de gebelikte kullanımı kontraindikedir. Çeşitli çalışma sonuçları
statinlerin doğumsal anomalilere sebep olabildiğini göstermiştir. Bu durumda en
uygun tedavi seçeneği gastrointestinal sistemden emilmeyen safra asidi bağlayan
ilaçlardır (kolestiramin). Homozigot ailevi hiperlipidemi vakalarında lipid
aferezi yapılabilmektedir. Gebelik bitiminin ardından laktasyon dönemi boyunca
da statin tedavisi verilmemelidir. Gebelik öncesinde ailevi hipertrigliseridemi
varlığında gebelik sırasında mortalite ile sonuçlanabilen ciddi pankreatit
ortaya çıkabilir. Böyle bir durumda protein ve eser elementlerden zengin bir
diet verilmeli ve bu dietteki yağ miktarı azaltılmalıdır (günlük kalori
miktarının %10’u). Ciddi hipertrigliseridemi varlığında oral alım kesilip total
parenteral nütrisyona geçilebilir (protein, CHO ve eser elementler içeren). Bir
diğer alternatif ise plazmaferezdir (18,19).
Anemi
Gebelikte
görülen anemilerin %75-95’ini demir eksikliği anemisi oluşturmaktadır. Gebelik
sırasında günlük demir ihtiyacı artmakta, çok defa rutin beslenme alışkanlığı
içinde demir eksikliği gelişmektedir. Bu nedenle günlük beslenme dieti içindeki
demir miktarı arttırılmalıdır. Tanı ve takipte serum demir düzeyi, demir
bağlama kapasitesi, transferrin saturasyonu, ferritin düzeyi ve periferik
formül kullanılmaktadır. Transferrin saturasyonu ≤%10 olduğunda ve ferritin
düşük bulunduğunda demir eksikliği tanısı konulur. Tedavide oral demir sülfat
kullanılır. Folat eksikliği fetusta nöral tüp defektleri yapabilir. Mutlaka
günlük replasman tedavisi verilmelidir. Vitamin B12 eksikliğinde 1 mg/gün (1
hafta), sonrasında 1 mg/hafta (1 ay) ve ardından 1 mg/ay intarmusküler tedavi
uygulanmalıdır. Daha nadir anemi sebepleri arasında kronik hastalık anemisi,
çomak hücreli anemi ve talassemiler yeralır (20).
Tromboz
Gebelik
sırasında tromboz riski artmakta ve en sık görüldüğü kısım gebeliğin ilk
yarısıdır. Aslında postpartum dönem en riskli dönemdir. Faktör I, II, VII,
VIII, IX ve X düzeyleri ile anti-trombotik faktörler olan protein C ve S
rezistansı artmakta, bası ve venodilatasyon sonucu venöz staz ortaya çıkmakta
ve en çok doğum sırası olmak üzere endotel hasarı gelişmektedir. Tüm bunlar
hiperkoagulabl durum yaratıp venöz tromboemboli riskini arttırmaktadır. Diğer
taraftan kalıtsal trombofili sebepleri gebelikte tromboz riskini ciddi oranda
arttırmaktadır. Anti trombin eksikliği, homozigot faktör V leiden ile protrombin
gen mutasyonları ve heterozigot protein C eksikliği orta-yüksek risk,
heterozigot protein S, faktör V leiden ile protrombin gen mutasyonları ise
düşük risk oluşturmaktadır. Yüksek ve orta risk varlığında proflaksi gerekir,
düşük riskli gebelerde ise altta yatan edinsel risk faktörü varlığında veya
tekrarlayan venöz tromboz varlığında proflaksi gerekir. Proflaksi postpartum
6-8 hafta devam ettirilmelidir. Pulmoner emboli gebelikte ortaya çıkan
ölümlerin en önemli sebeplerinden biridir. Gebelikte ortaya çıkan akut
venöz tromboembolizm klasik heparin veya düşük
molekül ağırlıklı heparinler ile tedavi
edilmelidir. Her iki heparin de plasentaya geçmez (21,22).
Gastrointestinal Sistem Hastalıkları
Gebeliklerin
%91’inde ilk trimesterde bulantı olur ve bunların önemli bir kısmında kusma da
eşlik eder. Hormonal değişiklikler, gastrointestinal sistem hareket
bozuklukları ve psikkososyal sebeplerle meydana gelir. Bu durumda kişi gün
içinde öğün sayısını arttrımalı, bunu yaparken öğün başına aldığı gıda
miktarını azaltmalıdır. Metaklopromid lüzum halinde kullanılabilir. Bulantı ve
kusma durdurulamadığında bu tabloya hiperemezis gravidarum adı verilir. Hayatı
tehdit eden asit-baz ve elektrolit dengesizliğine sebep olabilir. Hafif
transaminaz yüksekliği olabilir (< 3 kat). Diğer taraftan ciddi sıvı kaybı
olması hem anne ve hem de fetusun hayatını tehlikeye sokacaktır. Bu durumda bir
taraftan bulantı ve kusma tedavi edilirken diğer taraftan sıvı-elektrolit ve
diğer mikronütrientlerin eksikliği replasman ile giderilir. Üç haftadan uzun
süren bulantı-kusma varlığında tiamin replasmanı yapılmalıdır. Oral gıda alımı
yetersiz kaldığında ve kilo kaybı olduğunda enteral ve/veya parenteral
nütrisyon destek tedavisi uygulanır. Antiemetikler yanısıra piridoksin ve
steroid luzum halinde kullanılabilir. Gastroözofageal reflü hastalığı gebelik
ile sıkça görülebilebilmektedir. Çoğunlukla gebeliğin başlarında görülür.
Yatakta baş elevasyonu, sık sık ve az gıda tüketimi, gece yatmadan önce gıda
tüketiminin azaltılması ve yağlı gıda tüketiminde ihtiyaç oranında sınırlama
bazı modifikasyonlardır. Antasidler ve sükralfat gebelikte kullanılabilir.
Antasitlerin yoğun alınması durumunda demir eksikliği görülebilir. H2 blokerler
güvenle kullanılabilir, proton pompa inhibitörü verilecekse lansoprazol tercih
edilebilir. Esomeprazol FDA tarafından gebelik B kategorisine yükseltilmiştir,
fakat buna ait insan çalışması bulunmamakta sadece hayvan çalışmaları
bulunmaktadır. Peptik ülser varlığında yukarıdakine benzer bir tedavi
önerilebilir. H. pylori eradikasyonu endikasyonu durumunda tedavi, gebelik ve
laktasyon sonrasına bırakılmalıdır (23,24).
Kabızlık
özellikle gebeliğin ileri dönemlerinde görülebilmektedir. Uygun diyet, fizik
egzersiz ve gerektiğinde dışkı yumuşatıcı ilaçlar kullanılabilir. Sık olmamak
koşuluyla lüzum halinde lavman da uygulanabilir.
Akut Yağlı Karaciğer
Yağ asidlerinin
anormal oksidasyonu sonucu hepatositlerde birikerek mikroveziküler yağlanma
oluşturmasıyla ortaya çıkar. Uzun zincirli yağ asidlerinin oksidasyonunda görev
alan ve hepatositlerde mitokondrial membranda yeralan uzun zincir 3
hidroksiasil coenzim A dehidrogenaz enzimi eksiktir. Bu enzim fetusta homozigot
bozuklukla tam eksik olduğunda uzun zincirli yağ asidleri plasentadan anneye
geçer. Aynı enzimin aktivitesi annede de yetersiz olduğundan (heterozigot) bu
fazladan yağ asidi artışı önlenemez ve karaciğerde birikerek ciddi hasara yol
açar. Ortalama 34. haftada gelişir. Nezle benzeri şikayetler başlar, sırt ve
karın ağrıları ile devam eder. Akut karaciğer yetersizliği ve hatta
mortaliteyle sonuçlanabilir. Bu durumda sarılık görülür. Ağrılı karaciğer palpe
edilebilir. Yaygın damar içi pıhtılaşma, spontan kanamalar ve yaygın
inflamatuvar yanıt sendromu gelişebilir. Akut böbrek yetersizliği yapabilir.
Karaciğer transaminaz değerleri genellikle 500 U/l altındadır. Protrombin
zamanı ve INR uzar. Bilirubin ve amonyak düzeylerinde artış görülür. Spontan
hipoglisemiler kötü prognoz belirtisidir. Maternal mortalite %30, fetal
mortalite %23 tür. Kritik hasar oluşmadan gebelik sonlandırıldığında klinik
tablo geri döner. Kanamaya yatkınlık nedeni ile vajinal doğum tercih
edilmelidir. Karaciğer hasarı oluştuğunda transplantasyon gerekebilir (25,26).
Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı
Gebeliğin
intrahepatik kolestazı oldukça nadir olmakla birlikte genellikle gebeliğin
ikinci yarısında görülmektedir. Sebebi tam olarak bilinmemekte, gebelikle artan
östrojen miktarı yanısıra aşırı östrojen hassasiyeti olası sebepler
arasındadır. Anne için ciddi sağlık sorunu oluşturmasa da fetus için risk teşkil
etmektedir (perinatal ölüm, preterm doğum riski). Kaşıntı ile kendini belli
eder. Ağrı ve klinik kötüleşme yoktur. Sarılık ve akolik dışkılama olabilir.
Sıklıkla son trimesterde pik yapar. Tanısı diğer sebeplerin (intrahepatik ve
ekstrahepatik kolestaz sebepleri) dışlanması ile konulabilir. Serum alkalen
fosfataz gamma glutamil transferaz artışı olmaksızın yüksektir. Nadiren
karaciğer transaminaz değerleri çok yükselebilir. Tedavide ursodeoksikolik asit
(1000 mg/gün) denenebilir. Kolestiramin (10-12 g/gün) ve antihistaminikler kaşıntıyı
azaltabilir. 37. hafataya ulaşan gebeliklerde doğum gerçekleştirilebilir (26).
HELLP (Hemoliz, Artmış Karaciğer Enzimleri, Düşük
Trombosit Sayısı)
1000
gebelikte 1-6 kişide görülmektedir. Genellikle pre-eklampsiye eşlik etmektedir.
Çoğunlukla gebeliğin son döneminde ortaya çıksa da doğum sonrasında da
görülebilir. Ciddi endotel hasarı ve ardından ortaya çıkan mikroanjiyopatik
hemolitik anemi tabloyu başlatmaktadır. Ardından çeşitli dokularda fibrin
depolanması, tüketim koagulopatisi, sitopeniler ve yaygın organ sistemleri
disfonksiyonu görülür. Ayırıcı tanıda pankreatit, yaygın intravasküler
koagulasyon, gebeliğin akut karaciğer yağlanması, trombotik trombositopenik
purpura, hemolitik üremik sendrom ve sistemik lupus eritematozis yeralır.
Hastalar epigastrik ve sağ üst kadran ağrısı, bulantı-kusma ve ciddi halsizlik
şikayetleri ile başvururlar. Kesin tedavi yöntemi gebeliğin sonlandırılmasıdır.
Yakın takip altında tutularak hastalar bir süre izlenebilir. Medikal tedavide
ilk yapılması gereken kan basıncı değerlerini düşürmektir. Hemodinamik
stabilite sağlandıktan sonra gebelik dönemi 34 haftanın altındaysa intravenöz
deksametazon tedavisi uygulanabilir (24 saatte 2 kez 10 mg, sonraki 24 saatte 2
kez 5 mg ve son dozdan 24 saat geçtiğinde doğum olacak şekilde). Eklampsi
proflaksisi için doğum sırasında ve sonrasındaki 24 saat boyunca intravenöz
magnezyum sülfat uygulanmalıdır (4 g yükleme ardından 2 g/saat). Trombosit
sayısı 20.000/mm3 altında olduğunda veya daha yüksek değer olup
kanama mevcutsa trombosit süspansiyonu transfüzyonu yapılmalıdır. Sezaryene
alınacak gebelerde ise 50.000/mm3 altına indiğinde transfüzyon
yapılmalıdır. Seçilmiş vakalarda plazmaferez uygulanabilir (26).
Viral Hepatitler
Hepatit A
infeksiyonu olduğu düşünülen biriyle kontaminasyon sonrası 0.02 ml/kg dozunda
i.m. immunglobulin yapılabilir ve ardından hepatit A aşısı yapılır. Normalde
gebelik sırasında hepatit A aşısı yapılabilir. Son trimesterde geçirilen
infeksiyondan sonra doğum hemen sonrası bebeğe immunglobulin tedavisi
uygulanır. HBs Ag pozitif annelerden bebeğe virus geçme olasılığı %10-20, HBe
Ag pozitif olanlarda %80-90 dır. HBsAg pozitif annelerden doğan bebeklere ilk
12 saat içinde Hepatit B aşısı ve HBIg uygulanmalıdır. Annenin viral yükü
arttıkça bebeğe geçme ihtimali artmaktadır. 34. haftadan sonra 150 mg/gün
Lamivudin verilmesinin bulaş ihtimalini azalttığı iddia edilmiştir. Doğum
sırasındaki aşılama ve Ig tedavisi sonrasında normal aşılama planı
uygulanmalıdır. Akut HCV infeksiyonunun tanısı ancak HCV RNA ile konulabilir.
Anti HCV antikoru pozitifliği virüsle karşılaştıktan 6 hf-6 ay sonra gelişir.
İnfeksiyon varlığında alfa-interferon veya ribavirin tedavisi gebelikte
kontraindikedir. Anti-viral tedavi gebelik bitiminde verilebilir. Anneden
bebeğe geçişte en önemli risk faktörleri yüksek viral yük, beraberinde HIV
pozitifliği ve intavenöz ilaç bağımlılığıdır. HCV pozitif anneler için emzirme
kontraindike değildir. Siroz gelişimi gebelik için kontraindikasyon değildir.
Gebelik sırasında sirozun sebep olabileceği komplikasyonlarla mücadele gerekir,
bu nedenle gebeler yakından takip edilmelidir. Doğum sırasında özofagus varisi
olanlarda intarabdominal basınç artışı ve ağrının önüne gecebilmek için
epidural anestezi yapılabilir. Ciddi varisler varlığında doğum öncesi
skleroterapi veya band ligasyonu uygulanabilir veya Sengstaken-Blakemore tüpü
yerleştirilebilir. Sitopeniler ilgili replasman tedavileri ile düzeltilebilir.
Kanama geliştiğinde vazopressin kontraindikedir (26).
Gebelikte
kolesistit görülebilir. Bu durumda mümkün oldukça konservatif davranılmalı,
sıvı replasmanı, analjezik ve antibiyotikler ile geçiştirilmeye çalışılmalıdır.
Tekrarlayan kolesistit ataklarında veya hayatı tehdit eden bir atakta
alternatif tedavi cerrahidir. Mümkün oldukça 2. trimesterde tercih edilmelidir.
İlk trimesterde düşük riskini, 3. trimesterde ise erken doğuma neden olabilir.
Kolanjit varlığında ise ERCP, sfinkterotomi ve taş ekstraksiyonu gebelikte
uygulanabilir (26).
Pulmoner Hastalıklar
Çeşitli
solunum sistemi hastalıklarının ilaçlardan gebelikte güvenle kullanılabilenler
beta-agonistler, iptropium bromide, penisilinler, sefalosporinler ve
eritromisindir. Gerekli durumlarda inhale steroidler ve sistemik metil
prednizolon kullanılabilir. Dikkatli olmak gerekir ve rutin kullanılmamalıdır.
Astım bronşiyalede ilk tercih edilmesi gereken ilaçlar beta agonistler ve
inhale steroidlerdir. Teofilin bu iki grup ilaç sonrasında 3. sıradadır.
Bildirilmiş gelişimsel yan etkisi yoktur. Akut atak sırasında sistemik steroid
tedavisi verilebilir. Pulmoner emboli varlığında güvenli tedavi unfraksiyone
heparindir. 5000 ünite bolus uygulama ardından pratik olarak 1000 ünite/saat
infüzyon başlanır. aPTT 2 kat seviyelerinde tutulmaya çalışılır. Fraksiyone
heparin de tedavi seçenekleri arasındadır. Warfarin kontraindikedir. Böyle bir
tanıda tedavi doğuma kadar sürdürülmelidir. Doğum sonrası warfarine geçilir.
Tüberküloz tanısı konulduğunda mutlaka tedavi edilmelidir. Gebelikte izoniazid
ve rifampisin rahatlıkla kullanılabilir. Üçüncü ilaç olarak etambutol
seçilebilir. Streptomisin ve pirazinamid kontraindikedir (27).
Bakteriyal infeksiyonlar
Gebelikte
idrar yolu infeksiyonları nadir değildir. Tanı konulduğunda tedavi edilmelidir,
aksi taktirde akut pyelonefrit gelişme riski normal populasyondan daha
fazladır. Asemptomatik bakteriüri de tedavi edilmelidir. Sistit ve akut
pyelonefrit te normal populasyona göre daha sıktır. Yedi günlük oral
antibakteriyal tedavi asemptomatik bakteriüri ve alt üriner sistem infeksiyonu
için yeterlidir. Akut pyelonefrit hastaneye yatırılarak parenteral tedavi
sebebidir (28). Çeşitli infeksiyonlar sırasında kullanılan antibiyotiklerin FDA
gebelik güvenlilik sınıflandırması aşağıdaki gibidir;
Penisilinler,
sefalosporinler, makrolidler, metronidazol ve klindamisin: Kategori B
Sülfonamidler,
Kinolonlar ve vankomisin: Kategori C
Tetrasiklin,
aminoglikozidler: Kategori D
HIV
HIV pozitif
gebelerde antiretroviral tedavi kombinasyonlarının herhangi bir komplikasyon
oluşturmadığı çeşitli geniş serilerle ortaya konmuştur. Bu kombinasyon
rejimleri içinde proteaz inhibitörü varlığında erken doğum riski artmaktadır.
Anneden bebeğe geçişi ciddi anlamda azalttığı bilinen zidovudin bu kombinasyon
rejiminde yeralmalıdır. Viral yük azaldıkça bulaş riski azalmaktadır. Başta
elektif sezaryen seksionun normal doğuma göre bulaş riskini azalttığı
gösterilmişse de sonradan antiretroviral rejimlerin gelişmesiyle bugün böyle
bir fark kalmadığı anlaşılmaktadır (29).
Sistemik Lupus Eritematozis (SLE)
Gebelerin
yaklaşık %50’sinde normal gebelik seyri görülür. %25 gebede erken doğum ve
yaklaşık %20 gebede abortus görülmektedir. SLE, pre-eklampsi ve eklampsi, venöz
tromboembolizm (sekonder antifosfolipid sendrom, lupus antikoagulan
pozitifliği), postpartum kanama, erken doğum ile maternal ve fetal mortalite
riskini arttırmaktadır. Preeklampsi ve HELLP ten ayırt edilmesi zor olabilir.
Vital organ tutulumu yok ise takip edilerek gebelik devam ettirilebilir. Anti
Ro ve La pozitifliği varlığında fetal kardiyak anomali gelişme riski yüksektir
ve mutlaka fetal ekokardiyografi yapılmalıdır. Sistemik steroidler, azotiopurin
ve hidroksiklorokin kullanılabilir. Uzun süreli steroid tedavisi de intrauterin
gelişme geriliği ve düşük doğum kilosuna sebep olabilir. Klinik bulgular
varlığında antifosfolipid sendromu heparin ile tedavi edilmelidir. Herhangi bir
komplikasyon (tromboz, düşük) hikayesi yoksa tek başına aspirin ile tedavi
edilebilir (30).
Diğer İnflamatuvar Romatizmal Hastalıklar
Antifosfolipid
sendromu varlığında preeklampsi riski yüksektir. Özellikle <20. hafta
gebelikte preeklampsi ortaya çıkmışsa antifosfolipid sendromundan
şüphelenilmelidir. Tedavide aspirin ve düşük molekül ağırlıklı heparin
kullanılmalıdır. Sjogren hastalığında prognoz iyidir. Mevcut ilaçlarla gebelik
devam ettirilir. Sistemik sklerozda pulmoner hipertansiyon ve interstisyel
akciğer hastalığı alevlenebilir. Renal kriz hayatı tehdit eden
komplikasyonudur. Akut böbrek yetersizliği bulguları geliştiğinde renal kriz
düşünülmelidir. Romatoid artritte gebelik sırasında alevlenme beklenmez, daha
çok laktasyon döneminde hastalık aktivitesinde artış olur. Ankilozan spondilit
varlığında non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar verilebilir.
Vaskülitler
En az
riskli grup sistemik steroidlerdir. Bunun dışındaki ilaç gruplarından bazıları
toksik (mikofenolat mofetil, ilk iki trimesterde siklofosfamid) olmakla
birlikte diğerlerinin güvenliği konusunda yeteri kadar veri bulunmamaktadır
(azotiopurin, metotreksat, rituksimab, abatasept). Hayati riskli vakalarda
intavenöz Ig (IVIg) veya plazmaferez denenebilir. Aktif Wegener Granulomatozisde steroid ve
azotiopurin verilebilir. Hayatı tehdit eden durumlarda son trimesterde kısa
süreli siklofosfamid tedavisi uygulanabilir.
Gebeliğin trombositopenisi
Sağlıklı
gebelerde hafif trombositopeni görülebilir. Daha ciddi düşüşler tespit
edildiğinde öncelikle altta yatan diğer sebepler aranmalıdır (SLE,
Antifosfolipid sendromu, HELLP, vb). Nadiren hiçbir sebep bulunamaz. Bu
hastalarda hidroksiklorokin ve intavenöz immunglobulin (IVIG) verilir.
Sonuç
Gebelik İç
Hastalıkları pratiğinde oldukça önemli bir durumdur. Her tür dahili hastalık
varlığında kişiler gebe kalabileceğinden İç Hastalıkları Uzmanı,
komplikasyonların azaltılabilmesi için gerekli önlemleri alabilmeli ve
hastalığa ait bulgu ve komplikasyonlar ortaya çıktığında ise bu durumla
mücadele edilebilmelidir.
Referanslar
- King JC. Physiology of
pregnancy and human metabolism. Am J Clin Nutr 2000;71:1218S-25S.
- JC, Butte NF, Bronstein MN,
Kopp LE, Lindquıst SA. Energy metabolism during pregnancy: Influence of
maternal energy status. Am J Clin Nutr 1994;59:439S-445S.
- Institute of Medicine:
Nutrition during pregnancy, Weight Gain and Nutrient Supplements. Report
of the Subcommittee on Nutritional Status and Weight Gain during
Pregnancy, Subcommitee on Dietary Intake and Nutrient Supplements during
Pregnancy, Committee on Nutritional Status during Pregnancy and Lactation,
Food and Nutrition Board. Washington DC, National Academy Press, 1990.
- Report of the National High Blood Pressure
Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. Jul
2000;183:S1-S22.
- ACOG.
Practice bulletin no. 125: chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol. Feb 2012;119
- Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. Jan 24 2007;CD002252.
- Pickup JC, Williams G (Editors): Textbook of Diabetes. Volume 1-2, Third Edition. Blackwell Publishing, Massachusetts, 2003.
- Dinççağ N. Diabetes Mellitus Tanı ve Tedavisinde Güncel Durum. İç Hastalıkları Dergisi 2011; 18: 181-223.
- World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org., 1985, (Tech. Rep. Ser., no. 727)
- Moses RG. New Consensus Criteria for GDM. Problem Solved or a Pandora’s Box. Diabetes Care 2010;33:690-691
- Meadows M: Pregnancy and the drug dilemma. FDA Consumer Magazine. Washington, D.C., U.S. Food and Drug Administration, May-June2001
- Trujillo AL. Insulin Analogs and Pregnancy. Diabetes Spectrum 2007;20:94-101
- Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease. Circulation. 96: 1997; 2789-2794.
- Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation. 104: 2001; 515-521.
- Glinoer
D, Thyroid disease during pregnancy. Lewis Braverman,Robert D. Utiger.
Werner’s & Ingbars’s, The Thyroid. Lipincott, 2000 S:1013.
- Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire
DD, Leveno KJ, Cunningham FG. Subclinical hyperthyroidism and pregnancy
outcomes. Obstet Gynecol. 2006;107:337-41.
- van den Boogaard E, Vissenberg R, Land
JA, van Wely M, van der Post JA, Goddijn M, Bisschop PH. Significance of
(sub)clinical thyroid dysfunction and thyroid autoimmunity before
conception and in early pregnancy: a
systematic review. Hum Reprod Update. 2011;17:605-19.
- Eapen DJ, et al. Management of familial hypercholesterolemia during pregnancy: Case series and discussion. Journal of Clinical Lipidology (2012) 6, 88–91
- Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders. NEJM 1999;341:498-511.
- Ebrahim SH, Kulkarni R, Parker C, Atrash
HK. Blood Disorders Among Women: Implications for Preconception Care. Am J Preventive Medicine.
2010;38 :S459-67.
- Kafkas S,
Kadıköylü G. Gebelik ve kalıtsal trombofili.
ADÜ
Tıp Fakültesi Dergisi
2005; 6: 43 – 50
- Küçükkaya RD. Ulusal Venoz Tromboembolizm Profilaksi ve Tedavi
Kılavuzu 2010. İç Hastalıkları Dergisi 2010; 17: 169-182
- Koch KL, Frissora CL. Nausea and vomiting
during pregnancy. Gastroenterol
Clin North Am. Mar 2003;32:201-34
- Matok I, Levy A, Wiznitzer A, Uziel E, Koren G, Gorodischer R. The safety of fetal exposure to proton-pump inhibitors during pregnancy. Dig Dis Sci. 2012;57:699-705
- Rajasri AG, Srestha R, Mitchell J. Acute fatty
liver of pregnancy (AFLP) an overview. J Obstet Gynaecol. Apr 2007;27:237-40
- Lee NM, Brady
CW. Liver disease in pregnancy. World
J Gastroenterol. Feb 28 2009;15:897-906.
- Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma
exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse
pregnancy outcomes. Thorax.
Feb 2006;61:169-76
- Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J, Berry
RJ, Hobbs CA, Hu DJ. Antibacterial medication use during pregnancy and
risk of birth defects: National Birth Defects Prevention Study. Arch Pediatr Adolesc Med. Nov 2009;163:978-85
- Tuomala RE, Shapiro DE, Mofenson LM,
Bryson Y, Culnane M, Hughes MD. Antiretroviral therapy during pregnancy
and the risk of an adverse outcome. N
Engl J Med. Jun 13 2002;346:1863-70.
- Madazli R, Bulut B, Erenel H, Gezer A,
Guralp O. Systemic lupus erythematosus and pregnancy. J Obstet Gynaecol. Jan;
2010;30:17-20.