6 Haziran 2014 Cuma

Karın ağrısı: Neye Bağlı ?


KARIN AĞRISI

 

Dr. Bülent SAKA

İstanbul Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları AD

 

Karın ağrısı polikliniklere ve acil servislere en çok başvurulan sebepler arasında yeralmaktadır. En sık gastrointestinal problemler nedeniyle ortaya çıksa da karın ağrısının çok çeşitli sebepleri vardır.

Öncelikle ortaya çıkış süresi (yeni/ uzun süreli ?), şiddeti, yeri, eşlik eden diğer şikayet ve bulgular tanı için çok önemlidir. Kişinin yaşı, cinsiyeti, eski hastalıkları da önemlidir. Örneğin yeni ortaya çıkmış ve şüpheli bir besin tüketimi ardından ortaya çıkan ve beraberinde bulantı ve/veya ishal olabilen bir ağrı varlığında besin zehirlenmesine bağlı gastroenterit karın ağrısı sebebiyken son 6 aydır süregelen ve beraberinde bulantı ve arada da ishal olan bir bireyde bu ağrıya sebep bir kalın barsak tümörü de olabilir. İşte bu nedenle karın ağrısı ister yeni başlamış ya da eski olsun, ayrıntılı öykü, diğer ek şikayetlerin sorgulanması ve ardından detaylı fizik muayene önemlidir.

1. Karın sağ üst kısmında ortaya çıkan ağrı;

  • Kramp tarzında ağrı, özellikle açken ortaya çıkıyorsa oniki parmak barsağında ülser olabilir.
  • Yemek sonrası artıyor ve arada ağıza ekşi su gelmesi oluyorsa mide ülseri ve reflü düşünülebilir.
  • Birlikte ateş varsa safra kesesi iltihabi durumu olabilir. İleri yaşlarda ateş cevabı gecikebilir. Birlikte ateş ve sarılık varsa safra yollarının tıkanması (kolanjit) söz konusu olabilir. Bu en sık safra yollarının safra taşları ile tıkanması sonucu olur. Kilo kaybı, genel durum bozukluğu, bir süredir iştahsızlık olması veya yeni ortaya çıkan şeker hastalığı pankreas kanserini düşündürebilir. Aynı şikayete safra yolları kanseri veya karaciğer hastalıkları da sebep olabilir. Örneğin akut viral hepatitlerde de aynı şikayetler olabilir. Karaciğerin hızlı ortaya çıkan hasarına sebep her durumda aynı tablo olabilir (ciddi tansiyon düşüklüğü yaratan durumlarda ortaya çıkan iskemik hepatit, ilaç veya kimyasallar sonucu toksik hepatit, infeksiyonlar sırasında hepatit, tüberküloz, bruselloz, yer kaplayan kitle, karaciğer absesi, hepatoselüler karsinom, kist hidatik, hepatik toplar damarların tıkanması [Budd Chiari Sendromu], karaciğeri etkileyen diğer kanserler, vb)
  • Hızlı ortaya çıkan pankreas hasarında (akut pankreatit) hastanın klinik durumu çok bozuktur. Çoğu kez orta hatta ve tüm üst karında kuşak tarzı ağrı vardır. Tansiyon çok hızlı düşer ve kişi hızla şok tablosuna girebilir.
  • Tüm bu sebepler içinde tümörler genellikle uzun süreli ağrılar yaparlar fakat bu şart değildir.

2. Karın sol üst kısmında ortaya çıkan ağrı;

  • Mide ülseri, mide tümörü, kolon tümörü, dalak enfarktı, dalak apsesi, barsakları besleyen damarlarda tıkanıklık (mezenter arter embolisi)
  • Yansıyan ağrı (kardiyak kökenli: myokard infarktüsü)
  • Pnömoni: Sol akciğer alt kısım infeksiyonunda sol yan ağrısı ve sol üst batın ağrısı olabilir.

3. Karın alt kadran ağrıları

  • Böbrek hastalıkları (taş, kitle ve diğer): Kramp tarzında böğürlerde veya kasığa doğru vuran çok şiddetli ağrı, belli aralıklarla artar ve azalır
  • Mesane patolojileri: İdrar yaparken yanma şeklinde ortaya çıkan sistit, idrarda kan tespit edilmesi dışında hiçbir şikayet vermeyebilen mesane kanseri (bazen ağrı yapabilir)
  • Batın içi kitle: Kaynaklandığı organ ve sisteme bağlı şikayet yapabilir. Barsaklardan kaynaklı kitleler tıkanma şişkinlik kabızlık yapabileceği gibi ishal de yapabilir. Bazen tam veya tama yakın tıkanıklık nedeniyle hasta acile gelebilir. Organ sistemlerinden bağımsız olarak ateş, kilo kaybı, iştahsızlık, ağrı, bulantı, vb yapabilir. Hiç şikayet de vermeyebilir. Bazen tesadüfen farkedilebilir. Mide kanserine bağlı kitle şiddetli bulantı ve kusma yapabilir. Bazen cilt altında ele gelen kitleler olabilir, agrısızdır, bazen operasyon dahi önerilebilir. Bunlar çoğunlukla ağrısızdır ve büyümezler, lipom olarak adlandırılan iyi huylu tümoral yağ dokusu artışıdır. Ciddi estetik sorun oluşturmuyorsa tedavi gerektirmez. Bazen büyüme olur, o durumda biyopsi yapılmalı ve ona göre tedavi belirlenir. Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonları, idrarda kan, kilo kaybı ve ağrı böbrek tümörlerini düşündürebilir. Devamlı veya tekrarlayan tarzda yüksek ateş varsa batın içi iltihabi abse düşünülebilir. Ülkemizi düşünürsek tüberküloz da akla gelmelidir.
  • Üriner sistem hastalıkları (taş, pyelonefrit): Yüksek ateş, idrarda yanma, genel durum bozukluğu, ileri yaşta sadece şuur bozukluğu, taş varlığında bel böğür ağrısı.
  • Jinekolojik hastalıklar (over, uterus): Ara kanamalar, adet kesilmesi, vajinal akıntı, kanama, ateş, kilo kaybı, ele gelen kitle ortaya çıkabilir.
  • Kolon kanseri: Son zamanlarda ortaya çıkan ishal veya kabızlık, karın ağrısı (olmayabilir), ele gelen kitle (olmayabilir), erkeklerde her yaşta, kadınlarda menapoz sonrası demir eksikliği, kilo kaybı.
  • Diğer sistem kanserleri
  • İnflamatuvar barsak hastalıkları: İshal, kanlı ishal, ince barsak tipi ishal (gunde 3-5 defa bol miktarda dışkı içeren bol sulu ishal), kalın barsak tipi ishal (günde çok sık, 10-15 defa kanlı ishal, az miktarda), kilo kaybı, ağrı, kansızlık,d vitamini eksikliği, vit b12 eksikliği, düşükkan proteinleri, ateş. Ataklarla ortaya çıkabilir. İki tip hastalık mevcut. İlki Crohn hastalığı, ince barsak tipi ishal yapar, ikincisi ülseratif kolit, kalın barsak tipi ishal yapar. Kimi zaman hasta tuvaleti var diye gider fakat hissettiği halde dışkı yapamaz (tenezm).
  • GIS ve üriner infeksiyonlar: İshal, idrar yaparken yanma,ateş
  • Yansıyan ağrı (kalp damar hastalığı): efor ile nefes darlığı, efor ile göğüs ağrısı, eski kalp hastalığı hikayesi, yemek sonrası göğüs/karın/sırt, sol omuz/çene/boyun ağrısı.
  • Appandisit: Sağ alt kısımda hızlı ortaya çıkan şiddetli ağrı. Kramp tarzı ağrı. Başta göbek etrafında, sonra sağ altkısma doğru yayılan ağrı. Ateş. Bulantı, kusma.
  • Divertikğlit: Genellikle ileri yaşta ortaya çıkar. Şikayet bulguları aynı appandisit gibidir fakat sol alt kısımda ağrı vardır. İleri yaşta barsak kas tabakaları içinde ortaya çıkan fıtıklaşma ve cep oluşumu (divertikül) zemininde olur. Bu cepleşmelerin içini döşeyen tabaka iltihaplanması sonucu ortaya çıkar. Akut batına sebep olabilir.
  • Mittel Schmerz: Bayanların mens döngüsünün tam orta kısmında (regl dönemi bitiminden 7-10 gün sonra) ani karın ağrısı ile kendini belli eder, kramp tarzı ağrı olur ve 1-2 gun içinde kendiliğinden geçer. Over içindeki yumurtaların batın içine açıldığı ana denk gelir. Herhangibir tehlikesi yoktur.
  • İrritabl barsak hastalığı: Titiz kişilik yapısı, çabuk sinirlenen, depresyone meyilli veya aşırı heyecanlı kişilik yapısı olup (örneğin migreni olanlar), ishal veya kabızlık şeklinde barsak alışkanlık değişiklikleri ortaya çıkan kişiler. Her türlü stres altında barsak alışkanlığında değişiklik olur. Çoğunlukla kadınlarda olur. Genellikle geçmiş hikayesinde benzer şikayetler vardır.

4. Karın orta kısım ağrısı

  • Akut pankreatit: Şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma, genel durum bozukluğu, karın orta kısmında her iki yana dogru kuşak tarzında yayılan ağrı. Hastanın kısa sürede genel durumu bozulup yoğun bakıma dahi girebilir.
  • Pankreas tümörü: Genellikle şikayetler geç dönemde görülür. Pankreas baş kısmında tümör varsa, sarılık daha erken dönemde görülür. Kilo kaybı iştah azalması en çok görülen şikayettir. Pankreas kuyruk kısmındaki tümörler geç dönemde şikayet verirler. Genellikle şiddetli kilo kaybı ve ağrı ile başvurular.
  • Barsakların vasküler yapılarında tıkanıklık (mezenter iskemisi): Şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma. Özellikle yemek sonrası ortaya çıkan şikayetler. Geçmiş hikayede kalp damar hastalıkları, diyabet, vb hastalıklar. Batın muayenesinde çoğu kez ciddi hassasiyet yoktur.
  • Mide veya duodenal ülser: Daha önce şikayet karakterinden bahsedildi.
  • Mide perforasyonu: Daha çok kimyasal veya alkol tüketimi sonrası ve mide ülseri zemininde gelişmektedir. Batında ciddi hassasiyet ve ağrı vardır. Karın elle muayene edildiğinde çok serttir. Kişi tabiri caizse kıvranır. Ciddi bulantı kusma olabilir. Kanlı kusma olabilir.
  • Aort diseksiyonu: Vücudun en büyük atar damarı olan aorta nın iç katlarının yırtılması ve damar duvarı içine kanama olması. Bu durumda bu seviyeden altta kalan kısımların doku kanlanması hızla bozulur. Hayati tehlike yaratan bir durumdur. Şiddetli karın, sırt ağrısı, bacaklarda morarma (ani ortaya çıkan), genel durum bozukluğu, tansiyon düşmesi, şuur bozulması, idrar kesilmesi, vb.

5. Yaygın ağrı

  • Batın içi barsak perforasyonu (yırtılması): Akut batın dediğimiz batın boşluğuna barsak muhtevasının yayılması sonucu şiddetli ağrı ve hassasiyet tespit edilen bir durum ortaya çıkar. Acil operasyon sebebidir.
  • Barsakların vasküler yapılarında tıkanıklık (mezenter iskemisi): Yukarıda bahsedildi.
  • Akut gastroenterit: Ateş, bulantı ishal. En sık viral sebeple veya besin zehirlenmesi ile gelişir. Günler içinde kendiliğinden geçer. Önemli olan hastanın susuz kalmaması. Bu açıdan gerektiğinde damar yolundan sıvı, tuz ve beslenme ürünleri (gerektiğinde) verilebilmelidir.
  • İrritabl barsak hastalığı: Yukarıda bahsedildi.
  • Barsak obstrüksiyonu: Yukarıda bahsedildi.
  • Ektopik gebelik: Bazen gebelik rahim içinde değil tüpler içinde veya batın içinde gerçekleşir. Bu gebeliğin devamına engel bir durumdur. Ciddi karın ağrısı ve akut batın yapabilir. Gebelik sonlandırılır.
  • Çoğu kez bir yerde lokalize: Herpes Zoster: Bu bir virüs infeksiyonudur. Ciltte çoğu kez bir alana sınırlı (ağrının olduğu alan) döküntü, sulanma, kaşınma ve ağrı yapar. Döküntü, o bölgede kızarıklıklar, sulu kesecikler, kaşıntı sonrası patlamış kesecikler şeklinde görülür. Bazen döküntü dahi olmayabilir. Bu durumda tanı zorlaşır.
  • Kurşun zehirlenmesi: Kurşun insanı temas durumunda zehirleyebilen bir metaldir. Çeşitli dokularda hasar, karın ağrısı, bulantı kusma, böbrek yetersizliği, şuur değişiklikleri, karaciğer hasarı, hareket bozuklukları, epileptik atak, vb.
  • Porfiri: Kanda oksijen taşıyan hücrelerde oksijeni taşıyan hemoglobin olarak adlandırılan proteinin yapısında yeralan ‘heme’ adlı molekülün sentezinde bozukluk olması sebebi ile bazı moleküllerin vücutta birikmesi sonucu ortaya çıkar. Genetik yapıda olan bir kusur nedeniyle gelişir. Karın ağrısı, bulantı, kusma, kas zayıflığı, epilepsi nöbeti geçirme, diğer nörolojik bulgular, depresyon, sinir krizi, kalp ritm bozuklukları, ciltte güneş ışığı hassasiyeti, ciltte yaralar, kabarıklıklar, diş eti bozuklukları. Ataklarla ortaya çıkar. Hayatında ilk kez böyle sorunlar yaşayanlarda porfiri olma riski çok düşüktür.
  • Ketoasidoz: Şeker komalarında olabileceği gibi yaygın vücut infeksiyonu tablosu, ağır yanık ve travma hastaları, çoklu organ hasarı olan hastalar, alkol koması, ilaç zehirlenmeleri, akut böbrek yetersizliği gibi durumlarda ortaya çıkar. Acil durumdur ve hayati tehlike yaratır.
  • FMF: (Ailevi akdeniz ateşi) Genetik bozukluk nedeniyle vücutta yeralan zarlarda iltihabi reaksiyon gelişmesi nedeniyle şikayetler olur. Karın ağrısı, göğüs yan ağrısı, eklem ağrıları, vb. 2-3 gün süren ateşli dönemler tipiktir. Hikayede benzer şikayetler vardır. Ülkemiz görülme sıklığında yukarılarda yeralır.
 

Karın ağrısı ortaya çıktığında tüm bu sorunlardan biri sebep olarak karşımıza çıkabilir. Önemli olan iyi bir öykü alma ve fizik muayene ardından olası az sayıda sebebi belirleyip destek tetkikler ile sonuca gitmektir. Olayın başlangıcı, süresi, şiddeti, tipi ve birçok daha özelliği ayırıcı tanı yapmayı kolaylaştıracaktır.

                                                                                              Sevgiler.

0 yorum:

Yorum Gönderme