Tam olarak sebebi bilinmemektedir ama çoklu
sebeple ortaya çıkabileceği düşünülmektedir. Sonuç olarak ilerleyicibir biçimde
çeşitli kas grupları etkilenir ve kişi tam bağımlı hale gelir. Hayati tehlike
oluşturan sorunların başında yutma bozukluğu ve solunum yetersizliği gelir.
Zamanla yutma fonksiyonunda rol alan kaslar ve solunum kasları etkilenir ve
kilo kaybı, solunum yollarına yerken gıda kaçırma ve solunum yetersizliği
gelişir. Bu safhada solunum yollarına gıda kaçması sonucu ağır solunum yolları
infeksiyonları gelişebilir ve bu durum kimi zaman hastanın ölümüne sebep olur.
Diğer taraftan yutma güçlüğü sonucunda gıda alımı zamanla azalır ve birey kilo
kaybeder. Kilo kaybettikçe metabolik bozukluklar, organ disfonksiyonları ve
bağışıklık sisteminde bozukluklar ortaya çıkar. Bu durum hastalıkları, infeksiyonları ve solunum yetersizliğini
kolaylaştırır. Beslenme bozukluğu ilerledikçe kas kitlesi azalır (kas yıkımı
hızlanır). Zaten hastalığın sebep olduğu kas fonksiyon kaybına bir de kas
kitlesinde hareketsizlik ve beslenme bozukluğu ile olan kas kaybı eklendiğinde
seyir daha da hızlanır.
Sonuçta engel olunamayan sinir hücre hasarı
sonucu kas fonksiyon kaybına karşılık mücadele edilmesi gereken beslenme
bozukluğu karşımızda durmaktadır. Her nekadar yutma fonksiyon bozukluğu zamanla
ilerlese de günümüzde yutma işlevini kolaylaştıracak birtakım manevralar
yanısıra yutma işlevini by-pass eden tıbbi uygulamalar mevcuttur.
Yutma bozukluğu başlangıçta birtakım yutma
manevraları ile bertaraf edilebilir. Bunun öncesinde detaylı bir yutma
fonksiyon değerlendirilmesi yapılmalıdır. Bu sayede yutma fonksiyonlarındaki
bozulmanın şiddeti tespit edilebilir. Eğer birkaç kas grubu zaafiyeti varsa az
önce bahsedilen bazı yutma manevraları işe yarayabilir. Fakat unutulmamalıdır
ki bu uygulamalar sadece biraz vakit kazandırır, çoğu kez ilerleyici olduğundan
yutma işlevini by-pass eden tıbbi uygulamlar gerekecektir. Yutma fonksiyonu
Kulak-Burun-Boğaz kliniklerinde uzman kişilerce yapılan video-endoskopi veya
floroskopik yutma incelemesi ile değerlendirilmektedir.
Yutma fonksiyonları normal veya normale
yakın hastalarda beslenme destek tedavileri ile kilo kaybı durdurulabilir. Bu
tedaviler iki şekilde olur; ilki dietisyen kontrolünde ağızdan alınan gıdaların
arttırılması, diğeri ağızdan alınan gıdaların yanısıra endüstriyel beslenme destek
ürünlerinin eklenmesidir. Bu sayede günlük enerji ihtiyacı karşılanabilir ve
kişinin kilo vermesi durdurulur.
Bu aşamada iki önemli husus vardır: İlki
sıvıların, özellikle suyun tüketilmesi, ikincisi solunum fonksiyonlarının
değerlendirilmesi. Yutma bozukluğu kendini gösterdiğinde ilk etkilenen
akışkanlıkları nedeniyle sıvılardır. Dolayısıyla bu hastaların öncelikle suyu
solunum yollarına kaçırdığı farkedilir. Bu durumda sıvıları kıvamlaştıran lif
içeren ürünler kullanılabilir. Bu sayede akışkanlığı azalır ve daha kolay
yutulabilirler. Piyasada bu tip ürünler bulunmaktadır. İkinci konu ise solunum
fonksiyonlarının belirleyici olmasıdır. Eğer solunum fonksiyonları bozulmaya
başlamışsa, daha öncesinde yeme bozukluğunu ortadan kaldıracak PEG (perkütan endoskopik gastrostomi)
uygulanmalıdır. Ağızdan beslenemeyen hastalarda ciltten mideye uzatılan bir
beslenme tüpü vasıtasıyla kişinin besin ve su ihtiyacının direkt mideye
verilerek yapılan beslenmedir. Bu sayede yutma sırasında solunum yollarına gıda
kaçırma riski ortadan kalkmış olur. Neden yutma fonksiyonu çok bozulmamışken
solunum fonksiyonları bozulan hastalarda PEG uyguluyoruz? Solunum fonksiyonları
bozulduğunda PEG uygulanması belli bir aşamadan sonra
imkansız hale gelebilir veya ameliyat şartlarında genel anestezi ile yapılması
gerekebilir. Diğer taraftan ilerleyici bir hastalık olduğundan yutma
fonksiyonları tam bozulmadan PEG
uygulanması duygudurum azalması dığında çok bir kayıp değildir.
Ağızdan gıda ve/veya enteral beslenme
ürünleri desteğine rağmen yılda %10 ve daha fazla kilokaybı olanlarda PEG gereklidir.
Sonuç olarak;
a) Yutma ve solunum fonksiyonları normal
olanlarda ağızdan gıda desteği ve/veya enteral beslenme ürünü desteği
verilmelidir
b) Yutma bozukluğunda ilk ortaya çıkacak olan
sıvı aspirasyonu olduğundan bunu engellemek için kıvam verdirici lifler
kullanılmalıdır
c) Solunum fonksiyonları bozulduğunda yutma
fonksiyonu geri planda kalmakta ve PEG yerleştirilmesi gerekebilmektedir
d) Beslenme destek tedavisine rağmen yıllık %10
veya fazla kilo kaybı olanlarda PEG
takılmalıdır.
Beslenme durumunun değerlendirilmesi
1.Hikaye
Kişinin son
aylarda ve son günlerde tükettiği gıda miktarı, gıda seçiciliği, iştahı, kilo
kaybının olup olmadığı, mevcut hastalıkları, gastrointestinal semptomları, ağız
sağlığı, fiziksel ve kognitif bozuklukları ve psikolojik duygudurum
bozuklukları ayrı ayrı detaylı olarak sorgulanmalıdır.
2.Antropometrik
ölçüm yöntemleri
ESPEN
kılavuzlarına göre normal vücut kitle indeksi (VKİ=kilo/boy2)
aralığı 18.5-24.9 kg/m2 dir. Bu değerin altında düşük kilo, üstünde
ise yüksek kilo ve hatta obeziteden bahsedilebilir. Uluslararası Dietetik ve
Nütrisyon Terminoloji kılavuzu (Amerikan Dietetik Kurumu) VKİ <18.5 kg/m2
olan bireyleri düşük kilolu kabul etmekte ve bu kişilere nütrisyonel
değerlendirme önermektedir (International Dietetics and Nutrition Terminology
Reference Manual, 2009).
Ekstremite çevre
ölçümleri de antropometrik değerlendirmede kullanılmaktadır. Omuz ve dirsek
arasındaki mesafenin orta noktasından üst kol çevresi ölçülebilir. Erkeklerde
<23 cm ve kadınlarda <22 cm azalmış kas kitlesi lehine
değerlendirilebilir (Powell-Tuck ve Hennessy, 2003; James ve ark., 1994).
Yaşlılarda baldır çapı, kas kitlesinin değerlendirilmesinde önemli bir gösterge
olarak kabul edilmektedir. Baldır çapının <31 cm olması kas kitlesinde
azalma olarak nitelendirilebilir.
3.3.Tarama ve
değerlendirme testleri
Hastaların
nütrisyonel durumlarının belirlenmesinde antropometrik ölçümler yanı sıra bazı
testler kullanılmaktadır. Nütrisyonel Risk Taraması (NRS-2002) 2002
yılında ESPEN tarafından geliştirilmiş kapsamlı bir tarama testidir (Kondrup ve
ark., 2003). Subjektif Global Değerlendirme testi 1987’de
geliştirilmiştir. İçinde antropometrik ölçümler yanısıra beslenme durumu ve
klinik durum hakkında bilgi veren sorular içermektedir (Detsky ve ark., 1987).
Tarama sonrası değerlendirme yapmak için kullanılmaktadır. Mini Nütrisyonel
Değerlendirme (MNA) testi daha çok yaşlı populasyon ve ayaktan takip edilen
hastalar için hazırlanmış bir testtir (Gulgoz ve ark., 2002). ‘Malnutrition
Universal Screening Tool’ (MUST), hastaların 4 basamakta değerlendirildiği
tarama testidir (Todorovic, 2011).
3.4. Laboratuvar
testleri
Malnütrisyon
tanısında kullanılabilen bir laboratuvar testi henüz mevcut değildir. En sık
kullanılan serum proteinleri (albumin, prealbumin, transferrin, retinol
bağlayıcı protein) tanı koymadan daha çok takipte önemlidir. Özellikle serum
proteinlerinin her tür infektif ve inflamatuvar hastalıkta negatif akut faz
gibi davranması ve sentezlerinin azalması kişinin beslenme durumunun
değerlendirilmesi sırasında sorun oluşturmaktadır. Bu nedenle diğer akut faz
göstergeleri (özellikle CRP) ile birlikte hasta takibinde değerlendirilmesi
uygundur. (Mueller ve ark., 2011; Saka ve ark., 2010).
4.Günlük Enerji İhtiyacının (GEİ)
Hesaplanması
GEİ, bazal
enerji ihtiyacı (BEİ), aktivite faktörü ve stres faktörü toplanarak
bulunabilir. BEİ hesaplamada en sık kullanılmakta olan formül Harris-Benedict
formülüdür. Kilo, boy ve yaş kullanılarak hesap yapılmaktadır. BEİ bulunduktan
sonra klinik hastalık ve klinik bulgulara bakılarak stres faktörü saptanır ve
BEİ’e eklenir. Örneğin kronik hastalıklar varlığında BEİ’e %10-30 eklenirken,
nüks halinde kanser, yaygın kanser, sepsis veya ARDS varlığında bu oran %30-100
arasında değişebilir. Her 10C vücut ısısı artışına karşılık BEİ’e
%10 eklenir. Diğer taraftan hastanın hareket kabiliyeti de önemlidir (Aktivite
faktörü). Örneğin yatalak bir hastada BEİ’e %15-20 eklenirken, ambulatuvar bir
hastada %20-25, mobil bir hastada %30-40 eklenebilir. Sonuçta GEİ elde edilir.
GEİ
hesaplandıktan sonra günlük enerji açığı hesaplanmalıdır. Hastaya yediklerini
listelemesi öğütlenir ve bu liste üzerinden günlük alabilmekte olduğu kalori
miktarı hesaplanır. Hesaplanan GEİ ile alabildiği kalori farkı Günlük Enerji
Açığını (GEA) verecektir. Standart
durumda 1.0 g/kg/gün olan protein ihtiyacı metabolik stres varlığında 1.5-2
g/kg/gün değerine kadar artabilir (McClave
ve ark., 2009). Günlük su ihtiyacı kg başına 30 ml veya alacağı kcal
başına 1 ml olarak hesaplanabilir. Kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliğinde
sıvı kısıtlaması gerekecektir. İleri yaşta günlük 25 g lif alımı
gastrointestinal sistem fonksiyonlarını olumlu etkilemektedir (McClave ve ark., 2009).
5.Tedavi
Malnütrisyon
veya malnütrisyon riski tespit edilen hastalara beslenme destek tedavisi
planlanmalıdır. Bu iki yolla yapılabilir; Öncelikle oral gıda alımı mümkün
olanlarda kliniğin diyet birimi ile görüşülerek günlük kalori ihtiyacı
doğrultusunda diyet düzenlenir. İkinci yol ise enteral ve/veya parenteral
beslenme ürünleri ile destek tedavisidir. Bu tedavi modalitesinde asıl olan
enteral beslenmedir, fakat bu her zaman yeterli veya mümkün olamamaktadır,
dolayısıyla bazen parenteral nütrisyon tedavisi ile desteklenmektedir. Enteral
beslenme yolları oral enteral, nazoenteral ve enterokütan yollardır.
Nazoenteral yol için nazogastrik veya nazointestinal feeding tüp
kullanılabilir. Bu tüplerin silikon veya poliüretan olanları tercih
edilmelidir. Enterokütan yollar ise, perkütan endoskopik gastrostomi (PEG )
ve perkütan endoskopik jejunostomidir (PEJ). Bazen PEG ’den
uzatılan bir tüp vasıtasıyla jejenuma ulaşılabilir (PEG -J).
Parenteral
beslenmenin iki tipi vardır; periferik yolla uygulanan ve santral yolla
uygulanan. Her iki yoldan uygulanan ürünlerin en belli başlı farkı, birim
hacminde içerdikleri kalori ve yağdır. Periferal yolla uygulanan ürünlerin
ml’sinde 0.6-0.7 kcal varken, santral yolla verilenlerin ml’sinde 1 kcal
bulunmaktadır. Dolayısıyla osmolariteleri arasında fark vardır. Periferden
uygulanan ürünlerin ozmolariteleri 850 mosm/l’nin altındadır (ASPEN Board of
Director, 1995).
ESPEN (European
Society for Clinical Nutrition and Metabolism)’in 2006 yılında yayınladığı
enteral nütrisyon kılavuzunun geriatri kısmında beslenme yolunun seçilmesi
sırasında kırılgan yaşlıda mümkün oldukça oral beslenme desteği sağlanmasını
vurgulamaktadır. Nörolojik disfaji varlığında enteral beslenme yollarından
birinin tercih edilmesi, lif içerikli ürünlerin seçilmesi, bası yaraları
varlığında yüksek protein içerikli ürünlerin verilmesi önerilmektedir. Erken ve
orta düzeyde demans hastalarında oral veya tüple beslenme tedavisi verilmesi,
ileri evre demans hastalarında mümkün oldukça tüple beslenmenin tercih
edilmemesi gerektiği vurgulanmıştır. Bunun gerekçesi olarak bu hastalarda tüple
beslemenin sağkalıma anlamlı bir katkı sağlamaması gösterilmiştir. Terminal
evre kanser hastalarında da tüple beslenmenin uygulanmaması önerilmektedir.
Uzun süreli tüple besleme gereken hastalarda (>4 hafta) PEG
uygulanması tavsiye edilmektedir (Volkert ve ark.,
2006).
12. Hangi Ürün,
Hangi Hastaya ?
Enteral beslenme
ürünü verilen tüm hastaların çoğunda standart ürünler kullanılmaktadır. Bu ürünlerin her ml’sinde 1 kcal içerir.
Düşük ozmolariteleri nedeni ile kolay tolere edilirler (3). Enerji kaynağı
sırasıyla karbonhidratlar (%50), yağlar (%30) ve proteinlerdir (%20). Günlük
ihtiyaçlar doğrultusunda eser elementler ve vitaminlerden zenginleştirilmişlerdir.
Diyabetik ürünler yağ ve liften zengindir. Düşük glisemik indeksli
karbonhidratlar (fruktoz, izomaltoz ve maltodekstrin) içerirler (Lochs ve ark.,
2006). Yüksek enerjili ürünlerin ml’sinde 1.2-2.0 kcal bulunur ve
ozmolariteleri yüksektir. GEA yüksek hastalarda ve sıvı kısıtlaması gereken
durumlarda kullanılmaktadır. Proteinden zengin ürünler (60-100 g/l) metabolik
stres altında olup protein yıkımının veya kullanımının hız kazandığı veya
ihtiyacın çok olduğu hastalarda kullanılabilir. Çözünebilir veya çözünemeyen
lifler içeren ürünler gastrointestinal motiliteye yardımcı olmaktadır. Aynı
zamanda prebiyotik etki göstererek ishale engel olurlar.
İmmunnütrisyon
öğeleri içeren ürünler glutamin, arginin, eikosapentanoik asit (EPA) ve doku
RNA dan bir birden çoğu ile zenginleştirilmiş ürünlerdir. Kanser ve kronik
inflamatuvar hastalığı olanlar için geliştirilmişlerdir. Anti oksidan
özellikleri olduğu gibi proinflamatuvar sitokinleri baskılayıp anti
inflamatuvar sitokinleri arttırarak aşırı immün cevabın zararlı etkilerinden
korumaktadırlar. Protein sentezini arttırmaktadırlar. Diğer taraftan özellikle
glutaminin antioksidan etkisiyle gastrointestinal sistem enterositlerini
koruyucu etkisi gösterilmiştir (Wu, 2009). Arginin protein sentezini arttırması
yanısıra kollajen sentezinde yeralır ve yara iyileşmesinde kullanılmaktadır
(Kirk ve ark., 1993). EPA 1.5 g ve üzerinde kullanıldığında uygun enteral
beslenme ile kanser kaşeksisini önleyebilmektedir (Giacosa ve Rondanelli,
2008). Lösin ve metaboliti beta hidroksi beta metil bütirat protein sentezini
arttırmakta ve protein yıkımını azaltmaktadır (Paddon-Jones ve Rasmussen, 2009; Nissen ve ark., 1996).
Orta zincirli trigliseridler, gastrointestinal sistemin inflamatuvar
hastalıklarında, özellikle çeşitli seviyelerde malabsorpsiyon varlığında yüksek
enerji kaynağı olarak kullanılabilirler. Safra ve miçel oluşumuna ihtiyaç
duymazlar, direkt portal dolaşımla karaciğere ve sistemik dolaşıma geçerler.
Ürün içinde esansiyel olan uzun zincirli yağ asidleri de olmalıdır (Caliari ve
ark., 1996; Sales ve ark., 1998).
Hemodinamik
açıdan stabil olmayanlarda (şok, vb), GIS
disfonksiyonu, aşırı kusma, kısa barsak sendromu ve yüksek debili fistül
varlığında enteral beslenme tercih edilmemelidir. Bu gibi durumlarda parenteral
beslenme uygulanabilir. Parenteral beslenme için uygun yol santral venöz
yoldur. Kısa süreli daha düşük ozmolariteli ürünler periferik venöz yolla da
verilebilir. Parenteral beslenme ürünleri tüm mikro besin öğelerini uygun
miktarlarda içermez. Bu nedenle uzamış tedavilerde destek gerekebilir.
Metabolik komplikasyonları çok daha sıktır. Özellikle uzun süredir ciddi
malnütrisyonu olan hastalarda ani ozmolar yüke bağlı ekstrasüller ve
intrasellüler volum değişiklikleri, serum elektrolit imbalansı (sodyum,
potasyum, fosfor, magnezyum, kalsiyum), akut böbrek yetersizliği, akut kalp
yetersizliği, ARDS, aritmiler ve ani ölüm gelişebilir. Vitamin B1 (tiamin)
eksikliğine bağlı akut kalp yetersizliği ve santral sinir sistemi bozuklukları,
ensefalopati gelişebilir. Parenteral beslenme sonrası gelişebilen tüm bu klinik
durumlar “Refeeding Sendromu” olarak nitelendirilir. Ürünlerdeki lipid
içeriğinin komplikasyonlar açısından önemi vardır. N-6/N-3 PUFA
(poly-unsaturated fatty asid) oranı arttıkça proinflamatuvar aktivite artar ve
kişi çeşitli sorunlar karşısında yüksek oksidatif strese maruz kalır (Wanten
and Calder, 2007). N-9 MUFA’dan (mono-unsaturated fatty asid) zengin zeytinyağı
Akdeniz tipi beslenmenin önemli öğelerinden biridir ve yaşlı populasyonda bu
mutfağın demans riskini azalttığı gösterilmiştir (Solfrizzi ve ark., 2011;
Allès, 2012 ). Balık yağı N-3 yağ asidlerinden zengindir (EPA ve DHA ).
N-3 PUFA’ların anti-inflamatuvar etkisi yanısıra nöronların membran yapılarının
ana bileşenlerinden biri oluşu nedeniyle Alzheimer Hastalığının önlenmesindeki
rolü çokça sorgulanmıştır. Olumlu verilere rağmen kesin sonuçlara halen
ulaşılamamıştır (Calder, 2012). EPA ve DHA
yanısıra nöroprotektif etkileri olabileceği ileri sürülen vitamin ve
antioksidanlarla (Vitamin B, C, D, E ve karotenoidler, polifenoller)
zenginleştirilmiş dietin demansta nörodejenerasyonu yavaşlatabileceği
düşünülmektedir (Barberger-Gateau, 2007).
Kaynaklar
Barberger-Gateau P., Raffaitin C., Letenneur L., et al. (2007) Dietary
patterns and risk of dementia: the Three-City cohort study. Neurology 69,
1921–1930.
Bonnefoy M., Jauffret M., Kostka T. and Jusot J.F (2002). Usefulness of calf circumference measurement
in assessing the nutritional state of hospitalized elderly people.
Gerontology;48:162-9.
Calder P.C. (2012). Mechanisms of action of (n-3) fatty acids. J
Nutr.;142;592S–599S.
Claggett M.S. (1989). Nutritional factors relevant to Alzheimer’s
disease. J Am Diet Assoc.;89:392-6.
Giacosa A. And Rondanelli M. (2008). Fish oil and treatment of cancer
cachexia. Genes Nutr.; 3: 25–8.
Gulgoz Y., Lauque S., Vellas B.J. (2002). Identifying the elderly at risk
for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment. Clin Geriatr Med.;18:737-57.
Hiesmayr M., Schindler K., Pernicka E., et al. (2009) Decreased
food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: the
NutritionDay survey 2006. Clin Nutr.;28:484-91.
International Dietetics and Nutrition Terminology Reference Manual, 2nd
Ed. The American Dietetic Association, 2009.
James W.P., Mascie Taylor G.C., Norgan N.G., et al. (1994) The value of arm circumference measurements in
assessing chronic energy deficiency in Third World adults. Eur J Clin
Nutr.;48:883-94.
Jensen G.L., Mirtallo J., Compher C., et al. (2010) Adult Starvation and
Disease-Related Malnutrition: A Proposal for Etiology-Based Diagnosis in the
Clinical Practice Setting From the International Consensus Guideline Committee.
JPEN J Parenter Enteral Nutr.;34:156-9.
Kondrup J., Allison S.P., Elia M. et al. (2003) ESPEN guidelines for
nutrition screening 2002. Clin Nutr.;22:415-21.
Kondrup J., Rasmussen H.H., Hamberg O., et al. (2003) Nutritional risk
screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical
trials. Clin Nutr.;22:321-36.
Lochs H., Allison S.P., Meier R. et al. (2006) Introductory to the ESPEN
Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics.
Clin Nutr.;25:180-6.
McClave S.A., Martindale
R.G., Vanek V.W., et al. (2009)
Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the
Adult Critically ill Patient. Society of Critical Care Medicine (SCCM) and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).
JPEN;33:277-316.
Mueller C., Compher C., Ellen D.M. (2011) A.S.P.E.N. Clinical Guidelines : Nutrition Screening, Assessment, and
Intervention in Adults. JPEN;35:16-24.
Powell-Tuck J., Hennessy E.M. (2003) A comparison of mid upper arm
circumference, body mass index and weight loss as indices of undernutrition in
acutely hospitalized patients. Clin Nutr.;22:1–6.
Rand W.M., Pellett P.L., Young V.R. (2003) Meta-analysis of nitrogen
balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J
Clin Nutr.;77:109-27.
Saka B., Kaya O., Ozturk G.B., Erten N., Karan M.A. (2010) Malnutrition
in the elderly and its relationship with other geriatric syndromes. Clin Nutr. ;29(6):745-8.
Saka B., Ozturk G.B., Uzun S., et
al. (2010) Nutritional risk in hospitalized patients: impact of nutritional
status on serum prealbumin Rev. Nutr. Campinas;1:89-98.
Volkert D., Berner Y.N., Cederholm T., et al.
(2006) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr.;
25: 330–360.
0 yorum:
Yorum Gönder