ANOREKSİYA NERVOZADA TEMEL BESLENME
İLKELERİ
Doç. Dr. Bülent SAKA
İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim
Dalı
Yeme
bozuklukları, hayati tehlikeye neden olabilecek ciddi ruhsal hastalıklardır.
Özellikle anoreksiya nevrozanın (AN), diğer psikiyatrik hastalıklara kıyasla
mortalite oranı yüksektir (AED Report 2012).
Prepubertal bireyler için, büyüme döneminde beklenen kilo alımının
sağlanamaması önemlidir. İdeal vücut ağırlığının %75’den düşük olması halinde
hastaneye yatış gerekmektedir (ADA 2006).
İdeal
bakım standardı; erken tanı ve zamanında müdahale, kanıta dayalı tedavi ve
multidisipliner ekip yaklaşımını (tıbbi, psikolojik, beslenme) kapsamaktadır (AED
Report 2012). AN tedavisinde ve komplikasyonlarının önlenmesinde, tıbbi
beslenme tedavisinin önemli rolü bulunmaktadır. Tıbbi beslenme tedavisi;
hastanın fiziksel ve laboratuvar bulguları ile aldığı medikal tedaviye göre
kişiye özel olarak uygulanmaktadır. İlk olarak, bireyin beslenme durumu ve
bilgisi, motivasyonu, o anki yeme alışkanlıkları, davranış durumu ve
laboratuvar bulguları değerlendirilir (ADA 2006). Yeme bozukluğu olan bir
hastanın ilk değerlendirmesinde önerilen laboratuvar ve görüntüleme
uygulamaları ile bu uygulamalara karşılık gelen anomaliler Tablo 1'de
özetlenmiştir (AED Report 2012). Daha sonra
tedavi ekibiyle işbirliği içinde beslenme tedavi planı geliştirilir. Mümkünse
diyetisyen, hasta ile güven ilişkisi kurar ve tedavinin seyri boyunca hasta ile
sürekli temas halinde olur (ADA 2006). Tedavi programları genellikle; kilo
kaybının önlenmesi ve stabilizasyon, kilo kazanımı ve kilonun korunması
aşamalarını içermektedir (Schebendach 2012).
Beslenme
tedavisinde temel unsurlar; beslenme eğitimi, öğün planlama, düzenli yeme
alışkanlıklarının oluşturulması ve hastanın diyet yapmasının önlenmesidir (ADA
2006). Bireyler genellikle besinlerin enerji değerlerini çok iyi bilmektedir;
daha çok karbonhidrat ve yağ içerikleri düşük, lifli besinleri tercih
etmektedirler (salata ve haşlanmış sebze gibi).
Ekmek, pilav, makarna gibi unlu yiyecek tüketimleri neredeyse yoktur.
Yapılan bir çalışmada AN’li bireylerin tedavi öncesi ve sonrasındaki (Beden
Kitle İndeksi (BKİ): ağırlık (kg)/boy uzunluğu (m)2) ≥19.5 kg/m²
olduktan sonra) yeme davranışları incelenmiş, tedavi sonrası kalori ve yağ
tüketim oranları tedavi öncesine göre anlamlı derecede artmış bulunmuştur.
Diğer taraftan her iki durumda da normal bireylere kıyasla alınan kalori ve yağ
miktarı anlamlı derecede düşük saptanmıştır. (Mayer ve ark. 2012).
Bu hastalar
genellikle katı gıdalardan çok sıvı gıdaları tercih ederler (Bozbora 2008).
Çoğunlukla kahve, çay ve düşük enerjili gazlı içecekler ile yüksek miktarda
kafein almaktadırlar. Bu içecekler sınırlandığında ise kafein yoksunluğu
belirtileri görülebilmektedir (Royal College of Psychiatrists 2005). Bazı
hastalar ise şişkinlik hissi nedeniyle sıvı alımını ciddi şekilde
kısıtlamaktadır. Bu sebeple, idrarın özgül ağırlığının ve serum
elektrolitlerinin izlenmesi gerekebilmektedir (Schebendach 2012).
Vejetaryenlik
AN’de, genel popülasyona göre çok daha yaygındır. Bireyin sosyal, kültürel ve
dinsel uygulamalarına dair ayrıntılı bir anamnez alınarak vejetaryenlik
gelişiminin AN’ye bağlı olup olmadığı değerlendirilmelidir. Tedavide, bireyin
inançlarına saygı gösterilmelidir. Gerekli durumlarda multivitamin ve
multimineral takviyesi yapılmalıdır. Tedavinin başlangıcında hipofosfateminin
önlenmesi için yeterli fosfatın karşılanması özellikle veganlarda (süt
ürünlerinin tüketilmemesi nedeniyle) çok zordur ve fosfat takviyesi
gerekebilmektedir (Royal College of Psychiatrists 2005).
AN tedavisinde
kilo alımı çok önemlidir. Kilo alımı olmadan hastalar ciddi, hatta ölümcül
tıbbi komplikasyonlarla karşılaşabilmektedir. Fakat beslenme tedavisi süreci de
hastalar için riskli olabilmektedir. Ciddi malnütrisyonlu hastalara erken
dönemde yüksek kalori verilmesi tıbbi sorunlara sebep olabilir, hatta hayatı
tehdit eden klinik patolojiler yaratabilir.
Amerikan
Pediatri Akademisi (American Academy Of Pediatrics) kılavuzlarında, hastanede
yatarak tedavi gören AN hastası için gerektiğinde nazogastrik tüp veya
intravenöz yoldan beslenmenin sağlanabileceği vurgulanmaktadır (Bulik ve ark.
2012).
AN için beslenme
tedavisi hedefleri; yeme düzeninin normalleşmesi ve sağlıklı kiloya ulaşılması
ile ilişkilidir (ADA 2006). Amerikan Psikiyatri Birliği (American Psychiatric
Association) kılavuzlarında hedef ağırlığın belirlenmesi ve bu hedefe ulaşmak
için kontrollü kilo alımının sağlanması gerektiği vurgulanmaktadır (Örneğin,
yatarak tedavi gören hastalarda yaklaşık olarak 0.5-1 kg/hafta, ayaktan tedavi
gören hastalarda ise yaklaşık 0.25-0.5 kg/hafta, ayaktan yoğun tedavi alan ya
da kısmi olarak hastanede yatan hastalarda bu iki değer arasında hedef
belirlenebilir) (Bulik ve ark. 2012).
Genel olarak
anorektik bireylerin besinsel ihtiyaç ve hedefleri ideal vücut ağırlığına
ulaşmaya yöneliktir. Hastaların vücut ağırlıkları, BKİ’ye göre
değerlendirilebilir. İdeal vücut ağırlığına dair standart tabloların
adölesanlarda kullanımı uygun olmayabilir (Mehler ve ark. 2010). Adölesanlar
için Neyzi ve arkadaşlarının (2008) “Türk çocuklarında vücut ağırlığı, boy
uzunluğu, baş çevresi ve vücut kitle indeksi referans değerleri” adlı
yayınındaki boy ve kilo tablolarının kullanımı daha uygun olabilir. Şekil 1'de,
2-18 yaş erkek ve kız çocuklarında BKİ persantil eğrileri görülmektedir; 5.
persantilin altında olanlar “zayıf”, 5. - 85. persantil arasında olanlar
“normal”, 85.- 95. persantil arasında olanlar “fazla kilolu”, 95. persantilin
üstünde olanlar “obez” olarak değerlendirilmektedir.
Yeniden beslenme
şekli ne olursa olsun ideal vücut ağırlığının %10’u kadar kilo alımı kabul
edilebilir bir değerdir. Normal menstruasyonun geçmişte gerçekleştiği kilonun
“sağlıklı kilo” olduğu görüşleri de mevcuttur. Fakat amonerenin devam etmesi
halinde ideal vücut ağırlığına ulaşılması gereklidir, hatta bu değerin bir
miktar üstüne çıkılabilir (Mehler ve ark. 2010).
Kalori alımı,
başlangıçta 30-40 kkal/kg/gün (1000-1200 kkal/gün olarak da başlanabilir)
olmalı ve kademeli olarak arttırılmalıdır (ADA 2006). Genellikle toplam enerjinin
2-3 günde bir 100-200 kalori arttırılması önerilmektedir. Tedavi sonunda
önerilen kalori alımı 70-100 kkal/kg/gün’dür (kadınlar için 3000-4000 kkal/gün,
erkekler için 4000-4500 kkal/gün). Birçok AN hastasının harcadığı enerji
miktarı fazla olduğu için fiziksel aktiviteye bağlı olarak harcanan enerji
dikkate alınmalıdır. Hedeflenen kiloya ulaşıldıktan sonra kilonun korunması
için kalori değeri bir miktar azaltılabilir fakat adölesanlarda potansiyel
büyüme ve gelişmenin devam etmesi nedeniyle aşırı kısıtlama yapılmamalı, kalori
değeri yüksek tutulmalıdır.
Diyetin yağ
oranı, alınan toplam kalorinin yaklaşık olarak %30’u kadar, protein içeriği ise
%15-20’si kadar olmalıdır. İhtiyaç duyulan minimum protein miktarı, ideal
ağırlık üzerinden cinsiyet ve yaşa göre hesaplanan RDA
(Recommended Dietary Allowances) değerine eşittir.
Karbonhidrat miktarı alınan kalorinin %50-55’ini oluşturmalıdır. Bu hastalarda
sık görülen kabızlık şikâyeti için çözünmez lif kaynakları önerilmektedir.
Vitamin ve
mineral suplemanları rutin olarak kullanılmamaktadır ancak yine de kilo
kazanımı ile birlikte artan ihtiyaçlar göz önünde bulundurulmalıdır. RDA
değerlerinin tamamını karşılayan vitamin ve mineral takviyesi uygulanabilir
fakat tedavinin başlangıcında demir ilavesi kontrendike olabilmektedir. Tedavi
sırasında 25 mg/gün tiamin ilavesi yapılabilir ve tiamin eksikliği saptanması
durumunda doz arttırılabilir. Bu hasta grubunda, kalsiyum ve D vitamini
takviyesi ile ilgili net bir uzlaşma bulunmamaktadır; düşük kemik mineral yoğunluğu
riski nedeniyle kalsiyum ve D vitamininden zengin besinlerin tüketilmesi teşvik
edilmelidir.
AN’li hastalarda
yemekten sonra abdominal distansiyon ve rahatsızlık hissi şikâyetleri ile
birlikte gecikmiş mide boşalması yaygındır. Tedavinin başlangıcında besin alımı
genellikle düşüktür ve günde üç öğün tolere edilebilmektedir. Fakat alınan
enerji miktarı arttıkça, öğün aralarındaki beslenme de önem kazanmaktadır
(Schebendach 2012).
Davranış
değişikliğine yönelik uzun süreli eğitim önemlidir. Hasta boyuna uygun
ağırlığın ne kadar olması gerektiği ve besinlerin sağlığa etkileri konusunda
bilinçlendirilmelidir (Baysal 2002).
Anoreksia nervoza her tür makro ve mikro besin
öğelerinde ciddi eksikliklerle sonuçlanabilir ve bu durum kimi zaman hayati
tehlike yaratabilir. Günlük gıda alımı, son aylardaki kilo kaybı ve etki eden
faktörler, kusma alışkanlıkları, gastrointestinal sistem fonksiyonları,
hidrasyon, kısıtlamalar, eş-tanılar ve alkol alımı detaylı biçimde
sorgulanmalıdır. Detaylı bir fizik muayenenin ardından hastaların beslenme
durumlarının belirlenmesinde antropometrik ölçümler (kilo, beden kitle indeksi,
triceps cilt kalınlığı vs.) yanı sıra bazı laboratuvar testleri
kullanılmaktadır. Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, proteinleri, demir ve
demir bağlama kapasitesi, ferritin, vitamin B12, folat ve 25-OH vitamin D
düzeyi incelenmelidir. Tedavi ardından kilo alımı sonrasında takiplerde
nütrisyonel tarama ve değerlendirme testlerinden faydalanılabilir. Nütrisyonel Risk Taraması (NRS-2002)
2002 (Kondrup 2003) (Tablo 2) veya Subjektif
Global Değerlendirme Testi (Detsky 1987, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of
Directors and Clinical Practice Committee 2010) (Tablo 3) bu amaçla
kullanılabilir.
ücut
kompartmanlarında (intraselüler/ ekstraselüler) sıvı kayıpları oluşur, hücre
içi ve hücre dışı elektrolit dengesizliği gelişir (özellikle sodyum, potasyum,
magnezyum ve fosfor), sarkopeni ortaya çıkar. İnfeksiyonlara meyil (immun
deprivasyon) gelişir, ani ölüm (aritmi, akut böbrek yetersizliği, şok vb.)
görülebilir. Hızlı replasman tedavisine bağlı komplikasyonlar ortaya çıkabilir
(London Royal College of Psychiatrists
Council Report CR130, 2005).
Tam kan sayımında anemi
görülebilir. Çoğunlukla demir eksikliği mevcuttur. Diğer sebepler arasında
vitamin B12 ve folat eksikliği sayılabilir. Laboratuvar analiz sonucunda
eksiklikleri tespit edildiğinde yavaş replasmanları yapılmalıdır. Bunun dışında
anemi, sıvı replasmanı sonrasında hemodilüsyon sonucu da ortaya çıkabilir.
En önemli sorunların
başında serum elektrolit dengesizliği gelmektedir. Aşırı kusma, laksatif
kullanımı ve beslenme bozukluklarına bağlı hipokalemi görülme oranı artmaktadır
(Connan 2000). Benzer sebeplerle
hiponatremi, hipomagnezemi ve hipofosfatemi de sık görülmektedir. Özellikle
tedavi sırasında serum elektrolit dengesizliği varlığı mortalite ile
sonuçlanabilmektedir. Eksiklikleri belirli aralıklarla araştırılmalı ve yerine
koyarak düzeltilmelidir. Hiponatremi eksiklik ve kayıp sonucu ortaya
çıkabileceği gibi sıvı replasmanı tedavisi sonrası aşırı hidrasyon ile de
gelişebilir. Bu gibi durumlarda sıvı kısıtlaması ile düzelme sağlanacaktır (Santonastaso 1998).
Ciddi kilo kaybı sonucu bir süre sonra metabolik
hızda yavaşlamaya sebep olacağından bu hastaların istirahat enerji ihtiyaçları
zamanla azalmaktadır. Bu nedenle günlük enerji ihtiyacı başlangıçta düşük
tutulmalıdır, aksi takdirde aşırı beslenme sonucu ortaya çıkan aşırı ozmolar
yük ve beraberinde getirdiği ciddi morbidite ve mortalite ile adlandırılan
yeniden besleme (refeeding) sendromu gelişebilir (Mehler ve ark. 2010). Klinik
bulgular non-spesifik olabilir ve bu nedenle bu sendromun teşhisi zor olabilmektedir
(AED Report 2012). Bu sendromda;
hipofosfatemi, ödem, kalp yetmezliği, konvulsif nöbetler ve ölüm gibi ciddi
problemler oluşabilir. Ayrıca ventriküler aritmi gibi kardiyovasküler
komplikasyonlar gelişebilir ve mortalite oranı artabilir (ADA 2006). Bu nedenle
kan şekeri, serum elektrolitleri ve kreatinin sık aralıklarla ölçülmelidir. Bu
ilk dönemin ardından kilo stabilizasyonu sağlandığında artık kilo aldırmaya
başlanmalıdır. İdeal olanı BKİ’nin 19-20 kg/m2 seviyelerine
yükseltilmesidir. Başlangıç döneminde günlük protein ihtiyacı 1-1.5 g/kg dır.
Destek tedavisi öncesinde hasta ile konuşulup hedefler belirlenmeli ve kilo
almanın hasta üzerinde yaratacağı olumsuz duygudurum ortadan kaldırılmalıdır
(Herzog 2004).
Uzun süredir düşük
miktarlarda gıda alımı, kusturma, elektrolit dengesizliği ve değişen
gastrointestinal fonksiyonlar nedeni ile beslenme destek tedavisi sırasında en
sık karşılaşılan sorun dirençli kusmalardır. Bu nedenle ağızdan destek
tedavisi, anti-emetik tedaviye rağmen çoğu kez mümkün olamamakta veya yetersiz
kalmaktadır. Bu durumda başvurulan yöntem nazoenteral tüple beslenme
(nazogastrik, nazojejunal tüp) olmaktadır. Nazojejunal tüp özellikle kusmaları
olan hastalarda tercih edilebilir. Literatür verileri nazojejunal tüple beslemenin
nazogastrik tüpe göre üstünlüğünün olmadığını işaret etmektedir, diğer taraftan
zorda kalındığında tercih edilebilir. Endoskopi yardımıyla takılabileceği gibi
endoskopi yardımı gerektirmeyen ucu helezonlu silikon tüpler de mevcuttur.
Bunlar içlerindeki kılavuz tel yardımıyla mideye yerleştirilir, midede kalan
uzun segmenti 6-12 saat içinde mide peristaltizmi ile jejunuma geçer. Bir gün
sonra direkt grafi ile piloru geçip geçmediği anlaşılabilir. Nadir olgularda
enterokütan yol ile beslenme (perkütan endoskopik gastrostomi, perkütan
endoskopik jejunostomi) tercih edilebilmektedir. Enteral beslenmenin mümkün
olmadığı (GIS fonksiyon bozukluğu) veya
yetersiz kaldığı durumlarda parenteral beslenme tercih edilebilir. Parenteral
beslenme tedavisi sırasında yeniden besleme sendromu görülme sıklığının daha
fazla olduğu unutulmamalı, bu nedenle mümkün oldukça enteral beslenme destek
tedavisi verilmelidir. Enteral beslenme sırasında standart ürünlerde bulunan
bazı mikronütrientler (örn. fosfor) günlük ihtiyacı karşılayacak düzeyde
olmayabilir. Bu nedenle uygun takibin yapılıp gerektiğinde eksik kalanların
yerine koyulması önemlidir.
Bir diğer önemli konu, bu
hastalarda enteral beslenme destek tedavisinin stabilizasyon aşamasında
kullanılıp normalleşme aşamasına uzatılmaması gerekliliğidir. Hastalar kilo
almaya başladıktan sonra uygun psikolojik tedavi altında ağızdan beslenmeye
geçilmelidir. Kişinin altta yatan hastalığı ve yaşam şartlarının düzelmesinde
bu tarz bir uygulamanın çok fazla önemi vardır.
Beslenme Destek Tedavisi
Öncelikle oral
gıda alımı mümkün olanlarda kliniğin diyet birimi ile görüşülerek günlük kalori
ihtiyacı doğrultusunda diyet düzenlenir. Hastanın tercihlerinin göz önünde
bulundurulması başarının belirleyicisidir, fakat maalesef günümüzde hastanelerimizde
zengin bir diyet mutfağı mümkün olamadığından bu yolla yeterli destek
sağlanamamaktadır. İkinci yol ise enteral ve/veya parenteral beslenme ürünleri
ile destek tedavisidir. Bu tedavi modalitesinde asıl olan enteral beslenmedir,
fakat bu her zaman yeterli veya mümkün olamamaktadır, dolayısıyla bazen
parenteral beslenme tedavisi ile desteklenmektedir.
Beslenme yolu seçildikten sonra günlük enerji
ihtiyacı (GEİ) hesaplanmalı ve ardından oral gıda alımı da göz önünde
bulundurularak günlük verilecek destek miktarı hesaplanmalıdır. GEİ, bazal
enerji ihtiyacı (BEİ), aktivite faktörü ve stres faktörü toplanarak
bulunabilir. BEİ hesaplamada pratik formüllerden yararlanmaktayız. En doğru yol
indirekt kalorimetre ile ölçümdür. Formüllerin kullanımı zaman kazandırmakta ve
maliyeti olmamaktadır, gerçek
ölçümlere göre
yaklaşık ±%10 standart sapmada yeralmaktadır. En sık kullanılmakta olan formül
Harris-Benedict formülüdür (Harris 1919) (Tablo 4). Kilo, boy ve yaş
kullanılarak hesap yapılmaktadır. AN hastalarında başlangıç için bulunan
BEİ’den %40 çıkarılır (sebebi daha önceki kısımda belirtildi). BEİ bulunduktan
sonra klinik hastalık ve klinik bulgulara bakılarak stres faktörü saptanır ve
BEİ’ e eklenir. Kronik hastalıklar varlığında BEİ’e %10-30 eklenirken, nüks halinde
kanser, yaygın kanser, sepsis veya ARDS varlığında bu oran %30-100 arasında
değişebilir. Her 10C vücut ısısı artışına karşılık BEİ’e %10 eklenir
(Frankenfield 2011). Diğer taraftan hastanın hareket kabiliyeti de önemlidir.
Örneğin yatalak bir hastada BEİ’e %15-20 eklenirken, ambulatuvar bir hastada
%20-25, mobil bir hastada %30-40 eklenebilir (Shetty 2005). Sonuçta GEİ elde
edilir. Beraberinde ciddi başka bir hastalık bulunmadığı durumlarda başlangıç
aşamasında GEİ 1000-1400 kcal seviyelerinde kabul edilir.
Tablo 4
Harris Benedict
Formülü
|
Erkek
|
BMR (Bazal
Metabolizma Hızı) = 66.5 + ( 13.75 x kilo ) + ( 5.003 x boy [cm] ) – ( 6.755 x yaş)
|
|
Kadın
|
BMR = 655.1 +
( 9.563 x kilo) + ( 1.850 x boy [cm] ) –
( 4.676 x yaş )
|
GEİ
hesaplandıktan sonra enerji açığının hesaplanmasında iki yol kullanılabilir.
İlkinde hastaya yediklerini listelemesi öğütlenir ve bu liste üzerinden günlük
almakta olduğu kalori miktarı hesaplanır. Bir diğer yol ise geçmişe kıyasla
bugün tüketmekte olduğu besin miktarının oranı sorularla araştırılır. Buradan
elde edilebilecek bir oran GEİ üzerinden almakta olduğu enerji miktarını
yaklaşık olarak gösterecektir.
Günlük protein
ihtiyacı 1-1.5 g/kg/gün’dür. Kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliğinde sıvı
kısıtlaması gerekecektir. Diyabet vakalarında günlük enerjinin karşılanması
sırasında karbonhidrat oranı azaltılacak, aradaki açık yağ ile karşılanacaktır.
Enteral beslenme sırasında klinik duruma göre uygun ürün seçimi önem
kazanmaktadır. Normal şartlarda farklı aromalarda standart ürünler tercih
edilmekte, bazı klinik durumlarda özel ürünler kullanılmaktadır. Standart
ürünlerde genellikle 1 ml de 1 kcal bulunmaktadır. Orta düzeyde ozmolariteleri
vardır ve tolerabiliteleri iyidir. Besin öğeleri oranları karbonhidrat %50, yağ
%30 ve protein %20 düzeylerindedir. Ana besin öğeleri yanısıra vitaminler ve
eser elementler içerirler. Diyabetik ürünlerde karbonhidrat miktarı daha azdır
ve fruktoz, isomaltoz ve maltodekstrin gibi glisemik indeksleri daha düşük
moleküller seçilmektedir. Sıvı kısıtlaması gereken hastalarda yüksek enerjili
ürünler seçilmektedir (1ml=1.5-2 kcal). Bu sebeple ozmolariteleri de yüksektir,
tolerabilite daha zordur. Proteinden zengin ürünlerde protein miktarı daha
yüksektir (örn: standart bir üründe 40-50 g/l, bu ürünlerde 60-100 g/l). Liften
zengin ürünlerde çözünebilir veya çözünemeyen çeşitli lifler bulunmaktadır. Bu
lifler bir taraftan motiliteye katkıda bulunurken diğer taraftan da prebiyotik
etki yaratmaktadır. Diğerlerinde tolerans sağlanamadığında düşük ozmolaritedeki
ürünler tercih edilebilir. Ozmolariteleri 240-300 mosm/l arasında değişmektedir
(Lochs 2006). İmmunnütrisyon ürünlerinden (glutamin, arginin, RNA, EPA)
glutamin gastrointestinal fonksiyonlara katkısı ile ön plana çıkarken, yara
iyileşmesinde arginin, iştah arttırmada EPA önem kazanmaktadır. Barsak
emiliminin etkilendiği çeşitli hastalıklarda semi-elementer ve elementer
moleküller içeren ürünler tercih edilebilmektedir. Örneğin orta zincirli yağ
asitleri (MCT) barsaktan emilirken lipoprotein lipaza ihtiyaç duymaz ve miçel
oluşumu gerekmeksizin mukozadan direkt emilir ve direkt portal sisteme
karışarak karaciğere ulaşır. Özellikle kısa barsak sendromu, inflamatuvar
barsak hastalığı, kolestaz gibi durumlarda faydalı olabilir. Sarkopeni AN’de
ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Kişinin kilo kaybı sürecinde
protein ihtiyacı bir süre sonra kaslarından karşılanmakta ve zamanla ciddi kas
kitle kaybı olmaktadır. Arginin ve glutamin yanısıra lösin (ve metaboliti olan
hidroksi metil bütirat) protein sentezini tetiklediği gibi protein yıkımını da
azaltmaktadır (Wu 2009, Giacosa 2008, Paddon-Jones 2009, Nissen 1996).
Günlük enerji
açığı hesaplandıktan ve uygun enteral beslenme ürünü seçildikten sonra ilk
yapılması gereken, bu ürünün ne hızla verileceği veya hedef hacme ne kadar
sürede ulaşılacağı sorusunun cevaplanmasıdır. Çünkü hedefe hızlı ulaşılması
tolerans bozukluklarına, kusmaya, ishale, aspirasyon gibi komplikasyonlara
sebep olabilmektedir. AN hastalarında düşük hacimlerde başlanıp hedefe daha
uzun sürelerde varılmalıdır. Toplumlar arasında aroma farklılıkları
doğmaktadır. Türk toplumunda meyveli aromalar daha çok tercih edilirken, batı
toplumlarında vanilya ve kahve daha iyi tolere edilebilmektedir. Tüple destek
tedavisinde aromanın önemi kalmamaktadır. Tüple besleme ürünlerinin oral yolla
verilmesi önerilmemektedir. Tedavi sırasında en sık rastlanılan bulantı-kusma
ve ishaldir. Bulantı ve kusma için hemen tedaviden vazgeçmemelidir. Mide
boşalma zamanını hızlandıran ve barsak motilitesini arttıran ürünler
kullanılabilmektedir. Diğer taraftan ürün miktarı bir süre azaltılabilir veya
farklı bir ürün denenebilir (örn. düşük ozmolariteli ürünler). İshal ortaya
çıktığında öncelikle dışkı analizi ile infeksiyon varlığı araştırılmalı, yoksa
ürün kaynaklı denilip ürün miktarı azaltılmalı veya ürün değiştirilmelidir.
Tüple beslenenlerde aspirasyon riskini azaltmak için gastrik rezidü hacim
tayini yapılmalıdır. Halihazırda 200 cc ve üzeri rezidü varlığında giden ürün
miktarı azaltılmalıdır. Tüple beslenmede bolus uygulamalar sırasında ürünün
önünden ve arkasından 25-50 cc su verilmeli, infüzyon tedavisi sırasında ise
giden ürün belli aralıklarla durdurulup yine su verilmelidir. Aynı durum PEG
varken de geçerlidir. Jejunumdan beslenen hastalarda ise hipo-ozmolar ürünler
veya su direkt olarak verilmemelidir. Bolus uygulama yapılmamalıdır. Sadece
infüzyon tedavisi verilebilir. Her durumda hastanın başı 30-400
yüksekte tutulmalıdır.
Enteral
beslenmenin mümkün olmadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda parenteral tedavi
uygulanmalıdır (McClave 2009). İki tipi vardır; periferik yolla uygulanan ve
santral yolla uygulanan. Her iki yoldan uygulanan ürünlerin en belli başlı farkı,
birim hacminde içerdikleri kalori ve yağdır. Pariferik yolla uygulanan
ürünlerin ml’sinde 0.6-0.7 kcal varken, santral yolla verilenlerin ml’sinde 1
kcal bulunmaktadır. Yağlar santral yolla verilmeye uygun moleküllerdir. Düşük
oranlarda periferal uygulanan ürünlerde bulunmaktadırlar. Parenteral ürünlerde
standart kullanılan yağ soya yağıdır, zamanla zeytinyağı bazlı ürünler, orta
zincirli yağ asitleri içeren karışımlar, balık yağı içeren karışımlar piyasaya
sürülmüştür. Balık yağı içeren karışımlar yüksek EPA içeriği ile ön plana
çıkmakta ve anti-inflamatuvar etkileri bilinmektedir. Yine zeytinyağı içeren
ürünlerde de anti-inflamatuvar etki gözlenirken karaciğer yağlanmasının önüne
geçebildiği bazı yazılarda bildirilmiştir. Parenteral beslenme özellikle genel
durumu bozuk, ciddi kilo kaybı olan veya hemodinamik açıdan instabil hastalarda
tercih edilmelidir. Parenteral beslenme ürünlerinin mikro besin ögeleri
ihtivası yetersiz olduğundan bu tedavi sırasında mutlaka bu açıdan destek
yapılması gereklidir. Serum fosfor düzeyi hızla düşmekte ve tiamin eksikliği
gelişebilmektedir. Tiamin eksikliğinde glikoliz yolağı bozulmakta (kofaktör
olarak rol almakta) tablo uzadığında Wernicke ensefalopatisi ve kardiyomyopati
gelişebilmektedir. Bu mikro besin öğeleri hastalara ihtiyaçlar doğrultusunda
ayrıca verilmelidir.
Mevcut klinik
durum ortadan kalktığında hızla enteral beslenmeye ve hatta oral yoldan
beslenmeye geçilmelidir. Çok düşük BKİ olup, herhangi bir beslenme yönteminin
başarılı olamadığı yüksek mortalite riski bulunan hastalarda sedasyon veya
anestezi ile beslenme tedavisi uygulamaları yapılabilmektedir. Daha önce de
belirtildiği gibi parenteral beslenme sırasında yeniden besleme sendromu
gelişme riski daha fazladır. Bu sebeple hastalar yakından izlenmeli ve sık
aralıklarla laboratuvar değerlendirme yapılmalıdır.
Sonuçta;
hastalar yatış anında beslenme açısından (diyet, fizik muayene ve laboratuvar)
detaylı biçimde değerlendirilmeli, başlangıçta beslenme tedavisine düşük
miktarlarda destek ile başlanmalı daha sonra yavaşça arttırılmalı. Hastalar
yeniden besleme sendromu açısından yakından takip edilmeli, mikro besin öğeleri
eksiklikleri araştırılmalı ve gerektiğinde desteklenmeli, tüple beslenme
sırasında gastrik rezidü hacim takibi yapılmalı, uygun baş pozisyonu verilmeli,
parenteral beslenme sırasında belli aralıklarla laboratuvar inceleme
(elektrolit, kan şekeri, karaciğer enzimleri ve kreatinin) yapılmalı ve yine
mikro besin öğeleri desteği verilmelidir.
(2006) Position of the
American Dietetic Association:
Nutrition Intervention in the Treatment of Anorexia Nervosa, Bulimia
Nervosa, and Other Eating Disorders. J Am Diet Assoc, 106: 2073-2082.
American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors and Clinical Practice Committee
(2010) Definition of terms, style, and conventions used in A.S.P.E.N. Board of
Directors–approved documents. American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition. http://www.nutritioncare.org/Library.aspx.
Baysal A (2002) Beden
Ağırlığının Denetimi, Diyet El Kitabı, 4. Baskı, Baysal A, Aksoy M, Bozkurt N
ve ark. Ankara. Hatiboğlu Yayınevi, s. 39-63.
Bozbora A (2008) Anoreksia ve Nervosa Bulimia Nervosa, Obezite,
1. Baskı, Orhan Y, Bozbora A (Ed), İstanbul. İstanbul Medikal Yayıncılık, s.
303-305.
Bulik CM, Brownley KA, Shapiro JR ve ark. (2012) Anorexia
Nervosa, Handbook of Evidence-Based Practice in Clinical Psychology, cilt 1,
Peter SP, Hersen M (Ed), New Jersey.
John Wiley & Sons, Inc, s. 575-597.
Connan F, Lightman AS, Treasure JL (2000) Biochemical and
endocrine complications. Eur Eat Disord Rev, 8, 144–157.
Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP ve ark (1987) What is subjective global
assessment of nutritional status? JPEN,
11:8-13.
Frankenfield
DC, Ashcraft CM (2011) Estimating energy needs in nutrition
support patients. JPEN, 35:563-70.
Giacosa A, Rondanelli M (2008) Fish oil and treatment of cancer cachexia.
Genes Nutr, 3: 25–8.
Harris JA, Benedict FG (1919) A biometric study of basal metabolism
in man. Carnegie
Institution of Washington, Publication No: 279. pp 266.
Herzog T, Zeeck A, Hartmann A ve
ark. (2004) Lower targets
for weekly weight gain lead to better results in in-patient treatment of
anorexia nervosa. Eur Eat Disord Rev,
12:164–168.
Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O ve ark. (2003) Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method
based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr, 22:321-36.
Lochs H, Allison SP, Meier R ve ark (2006) Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology,
Definitions and General Topics. Clin Nutr, 25:180-6.
London Royal College of Psychiatrists Council Report
CR130 (2005) Guidelines for the nutritional management of anorexia nervosa, s.
1-42.
Mayer LE, Schebendach J, Bodell LP ve ark. (2012) Eating
behavior in anorexia nervosa: before and after treatment. Int J Eat Disord, 45
(suppl 2) 290-3.
McClave SA,
Martindale RG, Vanek VW ve ark (2009) Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition
Support Therapy in the Adult Critically ill Patient. Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N.). JPEN, 33:277-316.
Mehler
PS, Winkelman AB, Andersen DM ve ark. (2010)
Nutritional rehabilitation: practical guidelines for refeeding the anorectic
patient. J Nutr Metab. 2010;2010. pii:
625782. Epub 2010 Feb 7.doi:10.1155/2010/625782.
Neyzi O, Günöz H, Furman A ve ark. (2008) Türk
çocuklarında vücut ağırlığı, boy uzunluğu, baş çevresi ve vücut kitle indeksi
referans değerleri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 51:1-14.
Nissen S, Sharp R, Ray M ve ark (1996) Effect of leucine metabolite
beta-hydroxy-beta-methylbutyrate on muscle metabolism during
resistance-exercise training. J Appl Physiol. 81: 2095-104.
Paddon-Jones D, Rasmussen BB (2009) Dietary protein
recommendations and the prevention of sarcopenia. Curr
Opin Clin Nutr Metab Care, 12:86-90.
Royal College of
Psychiatrists (2005) Guidelines for the nutritional management of anorexia
nervosa, Council Report CR130, London, s. 1-42.
Santonastaso P, Sala A , Favaro A (1998) Water intoxication in anorexia
nervosa: a case
report.
Int J Eat Disord, 24:
439–442.
Schebendach JE (2012). Nutrition in Eating
Disorders, Krause’s Food and the
Nutrition Care Process, 13. Baskı, Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL
(Ed), USA. Elsevier Inc, s. 489-506.
Shetty P. Energy requirements of adults (2005) Public Health Nutrition, 8 (7A), 994–1009.
Strober M, Freeman R & Morrell W (1997) The long-term course of severe
anorexia nervosa in adolescents: survival analysis of recovery, relapse, and
outcome predictors over 10–15 years in a prospective study. Int J Eat Disord, 22: 339–360.
Wu G (2009) Amino acids: metabolism, functions, and nutrition.
Aminoacids,37:1-17.
Tablo 1: Yeme bozukluklarında önerilen
laboratuvar ve görüntüleme uygulamaları
(AED
Report 2012)
|
LABORATUVAR ÇALIŞMALARI
|
YEME BOZUKLUĞU OLAN HASTADA POTANSİYEL ANORMAL BULGULAR
|
|
Tam Kan Sayımı
|
Lökopeni, anemi veya trombositopeni
|
|
Kapsamlı serum metabolik profil, diğer elektrolitler ve
enzimler
|
Glukoz: ↓ (yetersiz beslenme), ↑ (insülin ihmali)
|
|
Sodyum: ↓ (su yükleme veya laksatifler)
|
|
|
Potasyum: ↓ (kusma, laksatifler, diüretikler, refeeding)
|
|
|
Klorür: ↓ (kusma), ↑ (laksatifler)
|
|
|
Kan bikarbonat: ↑ (kusma), ↓ (laksatifler)
|
|
|
Kan üre azotu: ↑ (dehidratasyon)
|
|
|
Kreatinin: ↑ (dehidratasyon, renal
disfonksiyon),
↓ (zayıf kas kitlesi).
|
|
|
Kalsiyum: hafif ↓ (yetersiz beslenme)
|
|
|
Fosfat: ↓ (yetersiz beslenme ya da refeeding)
|
|
|
Magnezyum: ↓ (yetersiz beslenme, laksatifler, refeeding)
|
|
|
Total protein / albümin:
↑ (malnütrisyon erken döneminde kas
kütlesi kaybıyla),
↓ (ileri dönem malnütrisyon)
|
|
|
Total bilirubin: ↑ (karaciğer disfonksiyonu), ↓ (düşük
|
|
|
Aspartat aminotransaminaz (AST),
Alanin
aminotransaminaz (
|
|
|
Amilaz: ↑ (kusma, pankreatit)
|
|
|
Lipaz: ↑ (pankreatit)
|
|
|
Tiroid fonksiyon testleri
|
Düşükten normale kadar tirotropin (
|
|
Gonadotropinler ve seks steroidleri
|
Düşük lutein yapıcı hormon (LH) ve folikül uyarıcı hormon (
|
|
Üreme çağındaki kadınlarda gebelik testi
|
Düşük kilolu kadınlar ovule olabilir ve bu nedenle cinsel
olarak aktif ise gebe kalma riski
vardır.
|
|
Lipid tablosu
|
Kolesterol erken dönem malnütrisyonda yüksek, ileri dönem
malnütrisyonda düşük olabileceğinden, başlangıçta laboratuvar testi olarak
önerilmemektedir.
|
|
GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI
|
|
|
Kemik mineral yoğunluğu çalışması
|
Yeme bozukluğu olan hastalarda, düşük kemik mineral
yoğunluğu saptanma riski vardır. Kemik mineral yoğunluğu ölçümü için yaygın
olarak kullanılan teknik dual enerji x-ray absorbsiyometri (DXA)’dir, 6 ay
veya daha uzun süre amenoresi olan hastalarda önerilmektedir.
|
|
DİĞER TESTLER
|
|
|
Elektrokardiyografi (EKG)
|
Bradikardi veya diğer aritmiler, düşük voltaj
değişiklikleri, uzamış QTc aralığı, T dalga inversiyonları ve bazen ST segment
depresyonu.
|
Şekil 1: 2-18 yaş erkek ve kız çocuklarında BKİ
persantil eğrileri (Neyzi ve ark. 2008).
Tablo 2: NRS
2002 Testi
|
Nütrisyonel durumda bozulma
|
Hastalığın şiddeti
|
||
|
Skor 0
|
Normal beslenme durumu
|
Skor 0
|
Yok
|
|
Skor 1
|
3 ayda >%5 kilo kaybı ya da besin alımı
%50-75
|
Skor 1
|
Kronik hastalıklar, KOAH, diyabet,
Onkoloji remisyon-idame tedavi
|
|
Skor 2
|
2 ayda >%5 kilo kaybı ya da BKİ
18.5-20.5+genel durum bozukluğu ya da besin alımı %25-60
|
Skor 2
|
Majör abdominal cerrahi, İnme, ağır
infeksiyonlar, hematolojik malign, metastatik malign.
|
|
Skor 3
|
1 ayda > %5 kilo kaybı (3 ayda >
%15) ya da BKİ < 18.5+ genel durum bozukluğu ya da besin alımı %0-25
|
Skor 3
|
Kafa travması, KİT, YBÜ hastaları (APACHE
>10)
|
|
Yaş ≥70 skora 1 ekle, Toplam skor ≥3 ise risk
mevcuttur.
|
|||
Tablo 3:
Subjektif Global Değerlendirme Testi
|
A . Öykü
|
B. Fizik Muayene
|
|
1.
Ağırlık
Değişimi
|
Herbiri için belirtilen:
0= normal
1+= Hafif
2+= Orta
3+= Ağır
|
|
Geçen 6 ayda
genel kayıp ….. kg
% kayıp ….
(< % 5
;hafif, %5-10 orta, > 10 %ciddi kayıp)
Geçen 2 haftada değişim Artış ...
Değişim yok …
azalma
|
Cilt altı yağ kaybı ( triseps , göğüs)
……………………………………………….
Kas Kitlesi
Kaybı ( kuadriseps , deltoidler )
………………………………………………
Ayak Bileği
Ödemi … sakral ödem … asit …
|
|
2.Normale Göre Besin Alımında Değişim
|
C.Subjektif Global Değerlendirme
Puanlaması
|
|
Değişim Yok ….
Değişim … gün
… Hafta
Tipi Supoptimal katı diyet…
Tam sıvı diyet …
Hipokalorik sıvı… açlık…
|
İyi Beslenme A….
Orta derecede
malnutrisyonlu B….
Orta –ağır
malnutrisyon riski C…
Ağır
Malnutrisyon D…
|
|
3.Gastrointestinal Semptomlar( 2 haftadır
süren)
|
|
|
Yok …
bulantı…kusma…diyare…
İştahsızlık…
|
|
|
4. Fonksiyon Kapasitesi
|
|
|
Disfonksiyon
yok…
Disfonksiyon …
gün hafta …
Tipi Suboptimal çalışma…
Ambulatuar… yatalak. ..
|
|
|
5. Hastalık ve Nutrisyonel Gereksinimlerle olan ilgisi
|
|
|
Birincil tanı…
Metabolik
gereksinim stres yok…
Düşük… orta …
yüksek…
|
|
0 yorum:
Yorum Gönder