24 Nisan 2015 Cuma

Anoreksiya Nervoza ve Beslenme Destek Tedavisi


ANOREKSİYA NERVOZADA TEMEL BESLENME İLKELERİ

Doç. Dr. Bülent SAKA
İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Yeme bozuklukları, hayati tehlikeye neden olabilecek ciddi ruhsal hastalıklardır. Özellikle anoreksiya nevrozanın (AN), diğer psikiyatrik hastalıklara kıyasla mortalite oranı yüksektir (AED Report 2012). Prepubertal bireyler için, büyüme döneminde beklenen kilo alımının sağlanamaması önemlidir. İdeal vücut ağırlığının %75’den düşük olması halinde hastaneye yatış gerekmektedir (ADA 2006).

İdeal bakım standardı; erken tanı ve zamanında müdahale, kanıta dayalı tedavi ve multidisipliner ekip yaklaşımını (tıbbi, psikolojik, beslenme) kapsamaktadır (AED Report 2012). AN tedavisinde ve komplikasyonlarının önlenmesinde, tıbbi beslenme tedavisinin önemli rolü bulunmaktadır. Tıbbi beslenme tedavisi; hastanın fiziksel ve laboratuvar bulguları ile aldığı medikal tedaviye göre kişiye özel olarak uygulanmaktadır. İlk olarak, bireyin beslenme durumu ve bilgisi, motivasyonu, o anki yeme alışkanlıkları, davranış durumu ve laboratuvar bulguları değerlendirilir (ADA 2006). Yeme bozukluğu olan bir hastanın ilk değerlendirmesinde önerilen laboratuvar ve görüntüleme uygulamaları ile bu uygulamalara karşılık gelen anomaliler Tablo 1'de özetlenmiştir (AED Report 2012). Daha sonra tedavi ekibiyle işbirliği içinde beslenme tedavi planı geliştirilir. Mümkünse diyetisyen, hasta ile güven ilişkisi kurar ve tedavinin seyri boyunca hasta ile sürekli temas halinde olur (ADA 2006). Tedavi programları genellikle; kilo kaybının önlenmesi ve stabilizasyon, kilo kazanımı ve kilonun korunması aşamalarını içermektedir (Schebendach 2012).

Beslenme tedavisinde temel unsurlar; beslenme eğitimi, öğün planlama, düzenli yeme alışkanlıklarının oluşturulması ve hastanın diyet yapmasının önlenmesidir (ADA 2006). Bireyler genellikle besinlerin enerji değerlerini çok iyi bilmektedir; daha çok karbonhidrat ve yağ içerikleri düşük, lifli besinleri tercih etmektedirler (salata ve haşlanmış sebze gibi).  Ekmek, pilav, makarna gibi unlu yiyecek tüketimleri neredeyse yoktur. Yapılan bir çalışmada AN’li bireylerin tedavi öncesi ve sonrasındaki (Beden Kitle İndeksi (BKİ): ağırlık (kg)/boy uzunluğu (m)2) ≥19.5 kg/m² olduktan sonra) yeme davranışları incelenmiş, tedavi sonrası kalori ve yağ tüketim oranları tedavi öncesine göre anlamlı derecede artmış bulunmuştur. Diğer taraftan her iki durumda da normal bireylere kıyasla alınan kalori ve yağ miktarı anlamlı derecede düşük saptanmıştır. (Mayer ve ark. 2012).

Bu hastalar genellikle katı gıdalardan çok sıvı gıdaları tercih ederler (Bozbora 2008). Çoğunlukla kahve, çay ve düşük enerjili gazlı içecekler ile yüksek miktarda kafein almaktadırlar. Bu içecekler sınırlandığında ise kafein yoksunluğu belirtileri görülebilmektedir (Royal College of Psychiatrists 2005). Bazı hastalar ise şişkinlik hissi nedeniyle sıvı alımını ciddi şekilde kısıtlamaktadır. Bu sebeple, idrarın özgül ağırlığının ve serum elektrolitlerinin izlenmesi gerekebilmektedir (Schebendach 2012).

Vejetaryenlik AN’de, genel popülasyona göre çok daha yaygındır. Bireyin sosyal, kültürel ve dinsel uygulamalarına dair ayrıntılı bir anamnez alınarak vejetaryenlik gelişiminin AN’ye bağlı olup olmadığı değerlendirilmelidir. Tedavide, bireyin inançlarına saygı gösterilmelidir. Gerekli durumlarda multivitamin ve multimineral takviyesi yapılmalıdır. Tedavinin başlangıcında hipofosfateminin önlenmesi için yeterli fosfatın karşılanması özellikle veganlarda (süt ürünlerinin tüketilmemesi nedeniyle) çok zordur ve fosfat takviyesi gerekebilmektedir (Royal College of Psychiatrists 2005).

AN tedavisinde kilo alımı çok önemlidir. Kilo alımı olmadan hastalar ciddi, hatta ölümcül tıbbi komplikasyonlarla karşılaşabilmektedir. Fakat beslenme tedavisi süreci de hastalar için riskli olabilmektedir. Ciddi malnütrisyonlu hastalara erken dönemde yüksek kalori verilmesi tıbbi sorunlara sebep olabilir, hatta hayatı tehdit eden klinik patolojiler yaratabilir.

Amerikan Pediatri Akademisi (American Academy Of Pediatrics) kılavuzlarında, hastanede yatarak tedavi gören AN hastası için gerektiğinde nazogastrik tüp veya intravenöz yoldan beslenmenin sağlanabileceği vurgulanmaktadır (Bulik ve ark. 2012).

AN için beslenme tedavisi hedefleri; yeme düzeninin normalleşmesi ve sağlıklı kiloya ulaşılması ile ilişkilidir (ADA 2006). Amerikan Psikiyatri Birliği (American Psychiatric Association) kılavuzlarında hedef ağırlığın belirlenmesi ve bu hedefe ulaşmak için kontrollü kilo alımının sağlanması gerektiği vurgulanmaktadır (Örneğin, yatarak tedavi gören hastalarda yaklaşık olarak 0.5-1 kg/hafta, ayaktan tedavi gören hastalarda ise yaklaşık 0.25-0.5 kg/hafta, ayaktan yoğun tedavi alan ya da kısmi olarak hastanede yatan hastalarda bu iki değer arasında hedef belirlenebilir) (Bulik ve ark. 2012).

Genel olarak anorektik bireylerin besinsel ihtiyaç ve hedefleri ideal vücut ağırlığına ulaşmaya yöneliktir. Hastaların vücut ağırlıkları, BKİ’ye göre değerlendirilebilir. İdeal vücut ağırlığına dair standart tabloların adölesanlarda kullanımı uygun olmayabilir (Mehler ve ark. 2010). Adölesanlar için Neyzi ve arkadaşlarının (2008) “Türk çocuklarında vücut ağırlığı, boy uzunluğu, baş çevresi ve vücut kitle indeksi referans değerleri” adlı yayınındaki boy ve kilo tablolarının kullanımı daha uygun olabilir. Şekil 1'de, 2-18 yaş erkek ve kız çocuklarında BKİ persantil eğrileri görülmektedir; 5. persantilin altında olanlar “zayıf”, 5. - 85. persantil arasında olanlar “normal”, 85.- 95. persantil arasında olanlar “fazla kilolu”, 95. persantilin üstünde olanlar “obez” olarak değerlendirilmektedir.

Yeniden beslenme şekli ne olursa olsun ideal vücut ağırlığının %10’u kadar kilo alımı kabul edilebilir bir değerdir. Normal menstruasyonun geçmişte gerçekleştiği kilonun “sağlıklı kilo” olduğu görüşleri de mevcuttur. Fakat amonerenin devam etmesi halinde ideal vücut ağırlığına ulaşılması gereklidir, hatta bu değerin bir miktar üstüne çıkılabilir (Mehler ve ark. 2010).

Kalori alımı, başlangıçta 30-40 kkal/kg/gün (1000-1200 kkal/gün olarak da başlanabilir) olmalı ve kademeli olarak arttırılmalıdır (ADA 2006). Genellikle toplam enerjinin 2-3 günde bir 100-200 kalori arttırılması önerilmektedir. Tedavi sonunda önerilen kalori alımı 70-100 kkal/kg/gün’dür (kadınlar için 3000-4000 kkal/gün, erkekler için 4000-4500 kkal/gün). Birçok AN hastasının harcadığı enerji miktarı fazla olduğu için fiziksel aktiviteye bağlı olarak harcanan enerji dikkate alınmalıdır. Hedeflenen kiloya ulaşıldıktan sonra kilonun korunması için kalori değeri bir miktar azaltılabilir fakat adölesanlarda potansiyel büyüme ve gelişmenin devam etmesi nedeniyle aşırı kısıtlama yapılmamalı, kalori değeri yüksek tutulmalıdır.

Diyetin yağ oranı, alınan toplam kalorinin yaklaşık olarak %30’u kadar, protein içeriği ise %15-20’si kadar olmalıdır. İhtiyaç duyulan minimum protein miktarı, ideal ağırlık üzerinden cinsiyet ve yaşa göre hesaplanan RDA (Recommended Dietary Allowances) değerine eşittir. Karbonhidrat miktarı alınan kalorinin %50-55’ini oluşturmalıdır. Bu hastalarda sık görülen kabızlık şikâyeti için çözünmez lif kaynakları önerilmektedir.

Vitamin ve mineral suplemanları rutin olarak kullanılmamaktadır ancak yine de kilo kazanımı ile birlikte artan ihtiyaçlar göz önünde bulundurulmalıdır. RDA değerlerinin tamamını karşılayan vitamin ve mineral takviyesi uygulanabilir fakat tedavinin başlangıcında demir ilavesi kontrendike olabilmektedir. Tedavi sırasında 25 mg/gün tiamin ilavesi yapılabilir ve tiamin eksikliği saptanması durumunda doz arttırılabilir. Bu hasta grubunda, kalsiyum ve D vitamini takviyesi ile ilgili net bir uzlaşma bulunmamaktadır; düşük kemik mineral yoğunluğu riski nedeniyle kalsiyum ve D vitamininden zengin besinlerin tüketilmesi teşvik edilmelidir.

AN’li hastalarda yemekten sonra abdominal distansiyon ve rahatsızlık hissi şikâyetleri ile birlikte gecikmiş mide boşalması yaygındır. Tedavinin başlangıcında besin alımı genellikle düşüktür ve günde üç öğün tolere edilebilmektedir. Fakat alınan enerji miktarı arttıkça, öğün aralarındaki beslenme de önem kazanmaktadır (Schebendach 2012).

Davranış değişikliğine yönelik uzun süreli eğitim önemlidir. Hasta boyuna uygun ağırlığın ne kadar olması gerektiği ve besinlerin sağlığa etkileri konusunda bilinçlendirilmelidir (Baysal 2002).

Beslenmenin (nütrisyonel durum) değerlendirilmesi ve tedavisi

Anoreksia nervoza her tür makro ve mikro besin öğelerinde ciddi eksikliklerle sonuçlanabilir ve bu durum kimi zaman hayati tehlike yaratabilir. Günlük gıda alımı, son aylardaki kilo kaybı ve etki eden faktörler, kusma alışkanlıkları, gastrointestinal sistem fonksiyonları, hidrasyon, kısıtlamalar, eş-tanılar ve alkol alımı detaylı biçimde sorgulanmalıdır. Detaylı bir fizik muayenenin ardından hastaların beslenme durumlarının belirlenmesinde antropometrik ölçümler (kilo, beden kitle indeksi, triceps cilt kalınlığı vs.) yanı sıra bazı laboratuvar testleri kullanılmaktadır. Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, proteinleri, demir ve demir bağlama kapasitesi, ferritin, vitamin B12, folat ve 25-OH vitamin D düzeyi incelenmelidir. Tedavi ardından kilo alımı sonrasında takiplerde nütrisyonel tarama ve değerlendirme testlerinden faydalanılabilir. Nütrisyonel Risk Taraması (NRS-2002) 2002 (Kondrup 2003) (Tablo 2) veya Subjektif Global Değerlendirme Testi (Detsky 1987, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors and Clinical Practice Committee 2010) (Tablo 3) bu amaçla kullanılabilir.

AN ciddi malnütrisyona sebep olur ve bunun sonucunda vücut kompartmanlarında (intraselüler/ ekstraselüler) sıvı kayıpları oluşur, hücre içi ve hücre dışı elektrolit dengesizliği gelişir (özellikle sodyum, potasyum, magnezyum ve fosfor), sarkopeni ortaya çıkar. İnfeksiyonlara meyil (immun deprivasyon) gelişir, ani ölüm (aritmi, akut böbrek yetersizliği, şok vb.) görülebilir. Hızlı replasman tedavisine bağlı komplikasyonlar ortaya çıkabilir (London Royal College of Psychiatrists Council Report CR130, 2005).

Tam kan sayımında anemi görülebilir. Çoğunlukla demir eksikliği mevcuttur. Diğer sebepler arasında vitamin B12 ve folat eksikliği sayılabilir. Laboratuvar analiz sonucunda eksiklikleri tespit edildiğinde yavaş replasmanları yapılmalıdır. Bunun dışında anemi, sıvı replasmanı sonrasında hemodilüsyon sonucu da ortaya çıkabilir.

En önemli sorunların başında serum elektrolit dengesizliği gelmektedir. Aşırı kusma, laksatif kullanımı ve beslenme bozukluklarına bağlı hipokalemi görülme oranı artmaktadır (Connan 2000). Benzer sebeplerle hiponatremi, hipomagnezemi ve hipofosfatemi de sık görülmektedir. Özellikle tedavi sırasında serum elektrolit dengesizliği varlığı mortalite ile sonuçlanabilmektedir. Eksiklikleri belirli aralıklarla araştırılmalı ve yerine koyarak düzeltilmelidir. Hiponatremi eksiklik ve kayıp sonucu ortaya çıkabileceği gibi sıvı replasmanı tedavisi sonrası aşırı hidrasyon ile de gelişebilir. Bu gibi durumlarda sıvı kısıtlaması ile düzelme sağlanacaktır (Santonastaso 1998).

Ciddi kilo kaybı sonucu bir süre sonra metabolik hızda yavaşlamaya sebep olacağından bu hastaların istirahat enerji ihtiyaçları zamanla azalmaktadır. Bu nedenle günlük enerji ihtiyacı başlangıçta düşük tutulmalıdır, aksi takdirde aşırı beslenme sonucu ortaya çıkan aşırı ozmolar yük ve beraberinde getirdiği ciddi morbidite ve mortalite ile adlandırılan yeniden besleme (refeeding) sendromu gelişebilir (Mehler ve ark. 2010). Klinik bulgular non-spesifik olabilir ve bu nedenle bu sendromun teşhisi zor olabilmektedir (AED Report 2012). Bu sendromda; hipofosfatemi, ödem, kalp yetmezliği, konvulsif nöbetler ve ölüm gibi ciddi problemler oluşabilir. Ayrıca ventriküler aritmi gibi kardiyovasküler komplikasyonlar gelişebilir ve mortalite oranı artabilir (ADA 2006). Bu nedenle kan şekeri, serum elektrolitleri ve kreatinin sık aralıklarla ölçülmelidir. Bu ilk dönemin ardından kilo stabilizasyonu sağlandığında artık kilo aldırmaya başlanmalıdır. İdeal olanı BKİ’nin 19-20 kg/m2 seviyelerine yükseltilmesidir. Başlangıç döneminde günlük protein ihtiyacı 1-1.5 g/kg dır. Destek tedavisi öncesinde hasta ile konuşulup hedefler belirlenmeli ve kilo almanın hasta üzerinde yaratacağı olumsuz duygudurum ortadan kaldırılmalıdır (Herzog 2004).

Uzun süredir düşük miktarlarda gıda alımı, kusturma, elektrolit dengesizliği ve değişen gastrointestinal fonksiyonlar nedeni ile beslenme destek tedavisi sırasında en sık karşılaşılan sorun dirençli kusmalardır. Bu nedenle ağızdan destek tedavisi, anti-emetik tedaviye rağmen çoğu kez mümkün olamamakta veya yetersiz kalmaktadır. Bu durumda başvurulan yöntem nazoenteral tüple beslenme (nazogastrik, nazojejunal tüp) olmaktadır. Nazojejunal tüp özellikle kusmaları olan hastalarda tercih edilebilir. Literatür verileri nazojejunal tüple beslemenin nazogastrik tüpe göre üstünlüğünün olmadığını işaret etmektedir, diğer taraftan zorda kalındığında tercih edilebilir. Endoskopi yardımıyla takılabileceği gibi endoskopi yardımı gerektirmeyen ucu helezonlu silikon tüpler de mevcuttur. Bunlar içlerindeki kılavuz tel yardımıyla mideye yerleştirilir, midede kalan uzun segmenti 6-12 saat içinde mide peristaltizmi ile jejunuma geçer. Bir gün sonra direkt grafi ile piloru geçip geçmediği anlaşılabilir. Nadir olgularda enterokütan yol ile beslenme (perkütan endoskopik gastrostomi, perkütan endoskopik jejunostomi) tercih edilebilmektedir. Enteral beslenmenin mümkün olmadığı (GIS fonksiyon bozukluğu) veya yetersiz kaldığı durumlarda parenteral beslenme tercih edilebilir. Parenteral beslenme tedavisi sırasında yeniden besleme sendromu görülme sıklığının daha fazla olduğu unutulmamalı, bu nedenle mümkün oldukça enteral beslenme destek tedavisi verilmelidir. Enteral beslenme sırasında standart ürünlerde bulunan bazı mikronütrientler (örn. fosfor) günlük ihtiyacı karşılayacak düzeyde olmayabilir. Bu nedenle uygun takibin yapılıp gerektiğinde eksik kalanların yerine koyulması önemlidir.

Bir diğer önemli konu, bu hastalarda enteral beslenme destek tedavisinin stabilizasyon aşamasında kullanılıp normalleşme aşamasına uzatılmaması gerekliliğidir. Hastalar kilo almaya başladıktan sonra uygun psikolojik tedavi altında ağızdan beslenmeye geçilmelidir. Kişinin altta yatan hastalığı ve yaşam şartlarının düzelmesinde bu tarz bir uygulamanın çok fazla önemi vardır.

Beslenme Destek Tedavisi

Öncelikle oral gıda alımı mümkün olanlarda kliniğin diyet birimi ile görüşülerek günlük kalori ihtiyacı doğrultusunda diyet düzenlenir. Hastanın tercihlerinin göz önünde bulundurulması başarının belirleyicisidir, fakat maalesef günümüzde hastanelerimizde zengin bir diyet mutfağı mümkün olamadığından bu yolla yeterli destek sağlanamamaktadır. İkinci yol ise enteral ve/veya parenteral beslenme ürünleri ile destek tedavisidir. Bu tedavi modalitesinde asıl olan enteral beslenmedir, fakat bu her zaman yeterli veya mümkün olamamaktadır, dolayısıyla bazen parenteral beslenme tedavisi ile desteklenmektedir.

Beslenme yolu seçildikten sonra günlük enerji ihtiyacı (GEİ) hesaplanmalı ve ardından oral gıda alımı da göz önünde bulundurularak günlük verilecek destek miktarı hesaplanmalıdır. GEİ, bazal enerji ihtiyacı (BEİ), aktivite faktörü ve stres faktörü toplanarak bulunabilir. BEİ hesaplamada pratik formüllerden yararlanmaktayız. En doğru yol indirekt kalorimetre ile ölçümdür. Formüllerin kullanımı zaman kazandırmakta ve maliyeti olmamaktadır, gerçek

ölçümlere göre yaklaşık ±%10 standart sapmada yeralmaktadır. En sık kullanılmakta olan formül Harris-Benedict formülüdür (Harris 1919) (Tablo 4). Kilo, boy ve yaş kullanılarak hesap yapılmaktadır. AN hastalarında başlangıç için bulunan BEİ’den %40 çıkarılır (sebebi daha önceki kısımda belirtildi). BEİ bulunduktan sonra klinik hastalık ve klinik bulgulara bakılarak stres faktörü saptanır ve BEİ’ e eklenir. Kronik hastalıklar varlığında BEİ’e %10-30 eklenirken, nüks halinde kanser, yaygın kanser, sepsis veya ARDS varlığında bu oran %30-100 arasında değişebilir. Her 10C vücut ısısı artışına karşılık BEİ’e %10 eklenir (Frankenfield 2011). Diğer taraftan hastanın hareket kabiliyeti de önemlidir. Örneğin yatalak bir hastada BEİ’e %15-20 eklenirken, ambulatuvar bir hastada %20-25, mobil bir hastada %30-40 eklenebilir (Shetty 2005). Sonuçta GEİ elde edilir. Beraberinde ciddi başka bir hastalık bulunmadığı durumlarda başlangıç aşamasında GEİ 1000-1400 kcal seviyelerinde kabul edilir.

 

 

 

 

Tablo 4

Harris Benedict Formülü

Erkek                       
BMR (Bazal Metabolizma Hızı) = 66.5 + ( 13.75 x kilo ) + ( 5.003 x boy [cm] ) –  ( 6.755 x yaş)
Kadın        
BMR = 655.1 + ( 9.563 x kilo) + ( 1.850 x boy [cm] ) –  ( 4.676 x yaş )

 

 

GEİ hesaplandıktan sonra enerji açığının hesaplanmasında iki yol kullanılabilir. İlkinde hastaya yediklerini listelemesi öğütlenir ve bu liste üzerinden günlük almakta olduğu kalori miktarı hesaplanır. Bir diğer yol ise geçmişe kıyasla bugün tüketmekte olduğu besin miktarının oranı sorularla araştırılır. Buradan elde edilebilecek bir oran GEİ üzerinden almakta olduğu enerji miktarını yaklaşık olarak gösterecektir.

Günlük protein ihtiyacı 1-1.5 g/kg/gün’dür. Kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliğinde sıvı kısıtlaması gerekecektir. Diyabet vakalarında günlük enerjinin karşılanması sırasında karbonhidrat oranı azaltılacak, aradaki açık yağ ile karşılanacaktır. Enteral beslenme sırasında klinik duruma göre uygun ürün seçimi önem kazanmaktadır. Normal şartlarda farklı aromalarda standart ürünler tercih edilmekte, bazı klinik durumlarda özel ürünler kullanılmaktadır. Standart ürünlerde genellikle 1 ml de 1 kcal bulunmaktadır. Orta düzeyde ozmolariteleri vardır ve tolerabiliteleri iyidir. Besin öğeleri oranları karbonhidrat %50, yağ %30 ve protein %20 düzeylerindedir. Ana besin öğeleri yanısıra vitaminler ve eser elementler içerirler. Diyabetik ürünlerde karbonhidrat miktarı daha azdır ve fruktoz, isomaltoz ve maltodekstrin gibi glisemik indeksleri daha düşük moleküller seçilmektedir. Sıvı kısıtlaması gereken hastalarda yüksek enerjili ürünler seçilmektedir (1ml=1.5-2 kcal). Bu sebeple ozmolariteleri de yüksektir, tolerabilite daha zordur. Proteinden zengin ürünlerde protein miktarı daha yüksektir (örn: standart bir üründe 40-50 g/l, bu ürünlerde 60-100 g/l). Liften zengin ürünlerde çözünebilir veya çözünemeyen çeşitli lifler bulunmaktadır. Bu lifler bir taraftan motiliteye katkıda bulunurken diğer taraftan da prebiyotik etki yaratmaktadır. Diğerlerinde tolerans sağlanamadığında düşük ozmolaritedeki ürünler tercih edilebilir. Ozmolariteleri 240-300 mosm/l arasında değişmektedir (Lochs 2006). İmmunnütrisyon ürünlerinden (glutamin, arginin, RNA, EPA) glutamin gastrointestinal fonksiyonlara katkısı ile ön plana çıkarken, yara iyileşmesinde arginin, iştah arttırmada EPA önem kazanmaktadır. Barsak emiliminin etkilendiği çeşitli hastalıklarda semi-elementer ve elementer moleküller içeren ürünler tercih edilebilmektedir. Örneğin orta zincirli yağ asitleri (MCT) barsaktan emilirken lipoprotein lipaza ihtiyaç duymaz ve miçel oluşumu gerekmeksizin mukozadan direkt emilir ve direkt portal sisteme karışarak karaciğere ulaşır. Özellikle kısa barsak sendromu, inflamatuvar barsak hastalığı, kolestaz gibi durumlarda faydalı olabilir. Sarkopeni AN’de ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Kişinin kilo kaybı sürecinde protein ihtiyacı bir süre sonra kaslarından karşılanmakta ve zamanla ciddi kas kitle kaybı olmaktadır. Arginin ve glutamin yanısıra lösin (ve metaboliti olan hidroksi metil bütirat) protein sentezini tetiklediği gibi protein yıkımını da azaltmaktadır (Wu 2009, Giacosa 2008, Paddon-Jones 2009,  Nissen 1996).

Günlük enerji açığı hesaplandıktan ve uygun enteral beslenme ürünü seçildikten sonra ilk yapılması gereken, bu ürünün ne hızla verileceği veya hedef hacme ne kadar sürede ulaşılacağı sorusunun cevaplanmasıdır. Çünkü hedefe hızlı ulaşılması tolerans bozukluklarına, kusmaya, ishale, aspirasyon gibi komplikasyonlara sebep olabilmektedir. AN hastalarında düşük hacimlerde başlanıp hedefe daha uzun sürelerde varılmalıdır. Toplumlar arasında aroma farklılıkları doğmaktadır. Türk toplumunda meyveli aromalar daha çok tercih edilirken, batı toplumlarında vanilya ve kahve daha iyi tolere edilebilmektedir. Tüple destek tedavisinde aromanın önemi kalmamaktadır. Tüple besleme ürünlerinin oral yolla verilmesi önerilmemektedir. Tedavi sırasında en sık rastlanılan bulantı-kusma ve ishaldir. Bulantı ve kusma için hemen tedaviden vazgeçmemelidir. Mide boşalma zamanını hızlandıran ve barsak motilitesini arttıran ürünler kullanılabilmektedir. Diğer taraftan ürün miktarı bir süre azaltılabilir veya farklı bir ürün denenebilir (örn. düşük ozmolariteli ürünler). İshal ortaya çıktığında öncelikle dışkı analizi ile infeksiyon varlığı araştırılmalı, yoksa ürün kaynaklı denilip ürün miktarı azaltılmalı veya ürün değiştirilmelidir. Tüple beslenenlerde aspirasyon riskini azaltmak için gastrik rezidü hacim tayini yapılmalıdır. Halihazırda 200 cc ve üzeri rezidü varlığında giden ürün miktarı azaltılmalıdır. Tüple beslenmede bolus uygulamalar sırasında ürünün önünden ve arkasından 25-50 cc su verilmeli, infüzyon tedavisi sırasında ise giden ürün belli aralıklarla durdurulup yine su verilmelidir. Aynı durum PEG varken de geçerlidir. Jejunumdan beslenen hastalarda ise hipo-ozmolar ürünler veya su direkt olarak verilmemelidir. Bolus uygulama yapılmamalıdır. Sadece infüzyon tedavisi verilebilir. Her durumda hastanın başı 30-400 yüksekte tutulmalıdır.

Enteral beslenmenin mümkün olmadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda parenteral tedavi uygulanmalıdır (McClave 2009). İki tipi vardır; periferik yolla uygulanan ve santral yolla uygulanan. Her iki yoldan uygulanan ürünlerin en belli başlı farkı, birim hacminde içerdikleri kalori ve yağdır. Pariferik yolla uygulanan ürünlerin ml’sinde 0.6-0.7 kcal varken, santral yolla verilenlerin ml’sinde 1 kcal bulunmaktadır. Yağlar santral yolla verilmeye uygun moleküllerdir. Düşük oranlarda periferal uygulanan ürünlerde bulunmaktadırlar. Parenteral ürünlerde standart kullanılan yağ soya yağıdır, zamanla zeytinyağı bazlı ürünler, orta zincirli yağ asitleri içeren karışımlar, balık yağı içeren karışımlar piyasaya sürülmüştür. Balık yağı içeren karışımlar yüksek EPA içeriği ile ön plana çıkmakta ve anti-inflamatuvar etkileri bilinmektedir. Yine zeytinyağı içeren ürünlerde de anti-inflamatuvar etki gözlenirken karaciğer yağlanmasının önüne geçebildiği bazı yazılarda bildirilmiştir. Parenteral beslenme özellikle genel durumu bozuk, ciddi kilo kaybı olan veya hemodinamik açıdan instabil hastalarda tercih edilmelidir. Parenteral beslenme ürünlerinin mikro besin ögeleri ihtivası yetersiz olduğundan bu tedavi sırasında mutlaka bu açıdan destek yapılması gereklidir. Serum fosfor düzeyi hızla düşmekte ve tiamin eksikliği gelişebilmektedir. Tiamin eksikliğinde glikoliz yolağı bozulmakta (kofaktör olarak rol almakta) tablo uzadığında Wernicke ensefalopatisi ve kardiyomyopati gelişebilmektedir. Bu mikro besin öğeleri hastalara ihtiyaçlar doğrultusunda ayrıca verilmelidir.

Mevcut klinik durum ortadan kalktığında hızla enteral beslenmeye ve hatta oral yoldan beslenmeye geçilmelidir. Çok düşük BKİ olup, herhangi bir beslenme yönteminin başarılı olamadığı yüksek mortalite riski bulunan hastalarda sedasyon veya anestezi ile beslenme tedavisi uygulamaları yapılabilmektedir. Daha önce de belirtildiği gibi parenteral beslenme sırasında yeniden besleme sendromu gelişme riski daha fazladır. Bu sebeple hastalar yakından izlenmeli ve sık aralıklarla laboratuvar değerlendirme yapılmalıdır.

Sonuçta; hastalar yatış anında beslenme açısından (diyet, fizik muayene ve laboratuvar) detaylı biçimde değerlendirilmeli, başlangıçta beslenme tedavisine düşük miktarlarda destek ile başlanmalı daha sonra yavaşça arttırılmalı. Hastalar yeniden besleme sendromu açısından yakından takip edilmeli, mikro besin öğeleri eksiklikleri araştırılmalı ve gerektiğinde desteklenmeli, tüple beslenme sırasında gastrik rezidü hacim takibi yapılmalı, uygun baş pozisyonu verilmeli, parenteral beslenme sırasında belli aralıklarla laboratuvar inceleme (elektrolit, kan şekeri, karaciğer enzimleri ve kreatinin) yapılmalı ve yine mikro besin öğeleri desteği verilmelidir.

 

 

 

 

 

KAYNAKLAR

AED REPORT 2012. Eating Disorders (2012) Academy for Eating Disorders, 2. Baskı, Deerfield, IL, USA, s. 1-17.

American Dietetic Association (2006) Position of the American Dietetic Association:      Nutrition Intervention in the Treatment of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, and Other Eating Disorders. J Am Diet Assoc, 106: 2073-2082.

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors and Clinical Practice Committee (2010) Definition of terms, style, and conventions used in A.S.P.E.N. Board of Directors–approved documents. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. http://www.nutritioncare.org/Library.aspx.

Baysal A (2002) Beden Ağırlığının Denetimi, Diyet El Kitabı, 4. Baskı, Baysal A, Aksoy M, Bozkurt N ve ark. Ankara. Hatiboğlu Yayınevi, s. 39-63.

Bozbora A (2008) Anoreksia ve Nervosa Bulimia Nervosa, Obezite, 1. Baskı, Orhan Y, Bozbora A (Ed), İstanbul. İstanbul Medikal Yayıncılık, s. 303-305.

Bulik CM, Brownley KA, Shapiro JR ve ark. (2012) Anorexia Nervosa, Handbook of Evidence-Based Practice in Clinical Psychology, cilt 1, Peter SP, Hersen M (Ed),  New Jersey. John Wiley & Sons, Inc, s. 575-597.

Connan F, Lightman AS, Treasure JL (2000) Biochemical and endocrine complications. Eur Eat Disord Rev, 8, 144–157.

Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP ve ark (1987) What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN, 11:8-13.

Frankenfield DC, Ashcraft CM (2011) Estimating energy needs in nutrition support patients. JPEN, 35:563-70.

Giacosa A, Rondanelli M (2008) Fish oil and treatment of cancer cachexia. Genes Nutr, 3: 25–8.

Harris JA, Benedict FG (1919) A biometric study of basal metabolism in man. Carnegie Institution of Washington, Publication No: 279. pp 266.

Herzog T, Zeeck A, Hartmann A ve ark.  (2004) Lower targets for weekly weight gain lead to better results in in-patient treatment of anorexia nervosa. Eur Eat Disord Rev, 12:164–168.

Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O ve ark. (2003) Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr, 22:321-36.

Lochs H, Allison SP, Meier R ve ark (2006) Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clin Nutr, 25:180-6.

London Royal College of Psychiatrists Council Report CR130 (2005) Guidelines for the nutritional management of anorexia nervosa, s. 1-42.

Mayer LE, Schebendach J, Bodell LP ve ark. (2012) Eating behavior in anorexia nervosa: before and after treatment. Int J Eat Disord, 45 (suppl 2) 290-3.

McClave SA, Martindale RG, Vanek VW ve ark (2009) Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically ill Patient. Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN, 33:277-316.

Mehler PS, Winkelman AB, Andersen DM ve ark. (2010) Nutritional rehabilitation: practical guidelines for refeeding the anorectic patient. J Nutr Metab. 2010;2010. pii: 625782. Epub 2010 Feb 7.doi:10.1155/2010/625782.

Neyzi O, Günöz H, Furman A ve ark. (2008) Türk çocuklarında vücut ağırlığı, boy uzunluğu, baş çevresi ve vücut kitle indeksi referans değerleri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 51:1-14.

Nissen S, Sharp R, Ray M ve ark (1996)  Effect of leucine metabolite beta-hydroxy-beta-methylbutyrate on muscle metabolism during resistance-exercise training. J Appl Physiol. 81: 2095-104.

Paddon-Jones D, Rasmussen BB (2009) Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 12:86-90.

Royal College of Psychiatrists (2005) Guidelines for the nutritional management of anorexia nervosa, Council Report CR130, London, s. 1-42.

Santonastaso P, Sala A , Favaro A (1998) Water intoxication in anorexia nervosa: a case

report. Int J Eat Disord, 24: 439–442.

Schebendach JE (2012). Nutrition in Eating Disorders, Krause’s Food and the Nutrition Care Process, 13. Baskı, Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL (Ed), USA. Elsevier Inc, s. 489-506.

Shetty P. Energy requirements of adults (2005) Public Health Nutrition, 8 (7A), 994–1009.

Strober M, Freeman R & Morrell W (1997) The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors over 10–15 years in a prospective study. Int J Eat Disord, 22: 339–360.

Wu G (2009) Amino acids: metabolism, functions, and nutrition. Aminoacids,37:1-17.

 

 

 

 

 

 

 

Tablo 1: Yeme bozukluklarında önerilen laboratuvar ve görüntüleme uygulamaları

(AED Report 2012)

LABORATUVAR ÇALIŞMALARI
YEME BOZUKLUĞU OLAN HASTADA POTANSİYEL ANORMAL BULGULAR
Tam Kan Sayımı
Lökopeni, anemi veya trombositopeni
Kapsamlı serum metabolik profil, diğer elektrolitler ve enzimler
Glukoz: ↓ (yetersiz beslenme), ↑ (insülin ihmali)
Sodyum: ↓ (su yükleme veya laksatifler)
Potasyum: ↓ (kusma, laksatifler, diüretikler, refeeding)
Klorür: ↓ (kusma), ↑ (laksatifler)
Kan bikarbonat: ↑ (kusma), ↓ (laksatifler)
Kan üre azotu: ↑ (dehidratasyon)
Kreatinin: ↑ (dehidratasyon, renal disfonksiyon),
↓ (zayıf kas kitlesi).
Kalsiyum: hafif ↓ (yetersiz beslenme)
Fosfat: ↓ (yetersiz beslenme ya da refeeding)
Magnezyum: ↓ (yetersiz beslenme, laksatifler, refeeding)
Total protein / albümin:
↑ (malnütrisyon erken döneminde kas kütlesi kaybıyla),
↓ (ileri dönem malnütrisyon)
Total bilirubin: ↑ (karaciğer disfonksiyonu), ↓ (düşük RBC kitlesi)
Aspartat aminotransaminaz (AST), Alanin
aminotransaminaz (ALT): ↑ (karaciğer disfonksiyonu)
Amilaz: ↑ (kusma, pankreatit)
Lipaz: ↑ (pankreatit)
Tiroid fonksiyon testleri
Düşükten normale kadar tirotropin (TSH), normal veya hafif düşük tiroksin (T4) (hasta ötiroid sendromu)
Gonadotropinler ve seks steroidleri
Düşük lutein yapıcı hormon (LH) ve folikül uyarıcı hormon (FSH). Kadınlarda düşük estradiol, erkeklerde düşük testosteron.
Üreme çağındaki kadınlarda gebelik testi
Düşük kilolu kadınlar ovule olabilir ve bu nedenle cinsel olarak aktif  ise gebe kalma riski vardır.
Lipid tablosu
Kolesterol erken dönem malnütrisyonda yüksek, ileri dönem malnütrisyonda düşük olabileceğinden, başlangıçta laboratuvar testi olarak önerilmemektedir.
GÖRÜNTÜLEME ÇALIŞMALARI
 
Kemik mineral yoğunluğu çalışması
Yeme bozukluğu olan hastalarda, düşük kemik mineral yoğunluğu saptanma riski vardır. Kemik mineral yoğunluğu ölçümü için yaygın olarak kullanılan teknik dual enerji x-ray absorbsiyometri (DXA)’dir, 6 ay veya daha uzun süre amenoresi olan hastalarda önerilmektedir.
DİĞER TESTLER
 
Elektrokardiyografi (EKG)
Bradikardi veya diğer aritmiler, düşük voltaj değişiklikleri, uzamış QTc aralığı, T dalga inversiyonları ve bazen ST segment depresyonu.

Şekil 1: 2-18 yaş erkek ve kız çocuklarında BKİ persantil eğrileri (Neyzi ve ark. 2008).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tablo 2: NRS 2002 Testi

Nütrisyonel durumda bozulma
Hastalığın şiddeti
Skor 0
Normal beslenme durumu
Skor 0
Yok
Skor 1
3 ayda >%5 kilo kaybı ya da besin alımı %50-75
Skor 1
Kronik hastalıklar, KOAH, diyabet, Onkoloji remisyon-idame tedavi
Skor 2
2 ayda >%5 kilo kaybı ya da BKİ 18.5-20.5+genel durum bozukluğu ya da besin alımı %25-60
Skor 2
Majör abdominal cerrahi, İnme, ağır infeksiyonlar, hematolojik malign, metastatik malign.
Skor 3
1 ayda > %5 kilo kaybı (3 ayda > %15) ya da BKİ < 18.5+ genel durum bozukluğu ya da besin alımı %0-25
Skor 3
Kafa travması, KİT, YBÜ hastaları (APACHE >10)
Yaş ≥70 skora 1 ekle,                                      Toplam skor ≥3 ise risk mevcuttur.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tablo 3: Subjektif Global Değerlendirme Testi

A . Öykü
B. Fizik Muayene
1.     Ağırlık Değişimi
 
Herbiri için belirtilen:
0= normal
1+= Hafif
2+= Orta
3+= Ağır
Geçen 6 ayda genel kayıp ….. kg
%  kayıp ….
(< % 5 ;hafif, %5-10 orta, > 10 %ciddi kayıp)
Geçen  2 haftada değişim Artış ...
Değişim yok … azalma
 Cilt altı yağ kaybı ( triseps , göğüs)
……………………………………………….
Kas Kitlesi Kaybı ( kuadriseps , deltoidler )
………………………………………………
Ayak Bileği Ödemi … sakral ödem … asit …
2.Normale Göre Besin Alımında Değişim
 
C.Subjektif Global Değerlendirme
Puanlaması
Değişim Yok ….
Değişim … gün … Hafta
Tipi     Supoptimal katı diyet…
            Tam sıvı diyet …
            Hipokalorik sıvı… açlık…
İyi Beslenme A….
Orta derecede malnutrisyonlu B….
Orta –ağır malnutrisyon riski C…
Ağır Malnutrisyon D…
3.Gastrointestinal Semptomlar( 2 haftadır süren)
 
Yok … bulantı…kusma…diyare…
İştahsızlık…
 
4. Fonksiyon Kapasitesi
 
Disfonksiyon yok…
Disfonksiyon … gün hafta …
Tipi      Suboptimal çalışma…
             Ambulatuar… yatalak. ..
 
5. Hastalık ve  Nutrisyonel Gereksinimlerle olan ilgisi
 
Birincil tanı…
Metabolik gereksinim stres yok…
Düşük… orta … yüksek…
 

 

 

 

 

0 yorum:

Yorum Gönderme