Kanserde kilo kaybı ve tedavisi

Kanserli Yaşlıda Anoreksi-Kaşeksi Sendromu ve Tedavisi

Anorexia-Cachexia Syndrome and Treatment in Elderly Cancer Patients

Kaşeksi, Grek kökenli bir kelime olup “kakos” (kötü) ve “hexis” (vaziyet) den türetilmiştir. Günümüzde literatürde açlık veya hastalığa bağlı ciddi kilo kaybı manasında kullanılmaktadır. Hayatı tehdit eden hastalıklar seyrinde (Kanser, AIDS, KOAH, Multi-Organ Hasarı, vb) son 6 ay içinde hiperkatabolik duruma eşlik eden >%6 kilo kaybı kaşeksi olarak nitelendirilmektedir¹.

Yaşlı hastalar onkoloji hastalarının önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Yeni kanser vakaların yaklaşık % 60'ı ve kanserden ölümlerin %70'i, 65 yaşın üzerindedir.² Yaşlı hastalarda yüksek kanser insidansına rağmen, onkoloji pratiğinde hastaların bakım standartlarını belirleyen klinik çalışmalar yeterli sayıda değildir.³ Bu popülasyondaki onkolojik  tedavilerin  riskleri ve faydaları hakkında daha az veri vardır.⁴ Kapsamlı geriatrik değerlendirme (KGD), onkolojik tedavinin potansiyel faydaları ve yan etkileri arasında gerekli dengenin sağlanmasına yardımcı olabilir. KGD 'de yer alan temel başlıklar hastanın fonksiyonel durumu, komorbiditesi, kognitif fonksiyonları, nütrisyonel durumu, psikolojik durumu, sosyal destek durumu ve ilaçlarının incelenmesidir. Uluslararası Geriatri Onkoloji Derneği (SIOG) ve birçok kılavuz, KGD’nin rutin kullanımını önermektedir ^5,6. Fakat kanserli yaşlı hastalarda KGD’nin etkililiğini incelemek için randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Ayrıca KGD zaman alıcı olabilir ve tüm hastalar için pratik olmayabilir.

Yaşlı popülasyonda, malignite olmasa bile kilo kaybının veya düşük vücut kitle indeksinin (VKİ) olumsuz etkisini gösteren çalışmalar vardır. ^7,8 Atmış beş yaşın üzeri toplum içinde yaşayan bireylerde %5’ten fazla kilo kaybı artmış mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Benzer sonuçlar, 70 yaş ve üstü olan 7527 kişilik bir başka çalışmada da görülmüştür. Vücut kitle indeksi <19.4 kg/m2  olan bireylerde mortalite riski yüksek saptanmıştır.⁸

Kanser hastaları arasında, kemoterapi uygulanan 3047 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada kilo kaybının mortalite için bağımsız bir risk faktörü olduğu ortaya konulmuştur ⁹. Ayrıca, meme kanseri olan kadınlarda kilo kaybı, kemoterapi yanıt oranlarında azalma ile ilişkili bulunmuştur. Kanser hastalarında sınırlı kilo kaybı bile       (%0-5) klinik olarak anlamlı olabilir.

Kanser Kaşeksisi

Kanser hastalarının başvuru sırasında ifade ettikleri başlıca sorunları halsizlik-yorgunluk, ağrı, kilo kaybı, iştahsızlık, bulantı-kusma ve nefes darlığıdır. Bunlar tümörün yarattığı hiperkatabolik süreç dışında tümörün kendisi ve vücut tarafından üretilen birtakım faktörlere bağlıdır. Kanserli olguların %30-80’inde hastalık seyri içinde kilo kaybı ortaya çıkar¹⁰. Kilo kaybı miktarı ve gelişim süresi, etkilenen dokuya, tümör tipine, büyüklüğüne ve çoğalma hızına göre değişiklik gösterir. Mide ve pankreas tümörlerinde kilo kaybı çok hızlıdır. Hasta çoğunlukla ileri evrede aşırı kilo kaybı ile başvurur. Bunları akciğer, prostat ve kolon tümörleri izler. Hastalık evresi kilo kaybı ile paralellik gösterir.

Tümör hücreleri tarafından salınan proteoliz tetikleyici faktör ve lipid mobilize edici faktör hiperkatabolik süreç içinde aşırı kas yıkımına ve lipolize sebep olmakta, vücut tarafından aşırı sentez edilen sitokinler (TNF-alfa, IL-1, IL-6) buna katkıda bulunmaktadır (Şekil 1). Akciğer kanserli olgularda IL-6 düzeyi ile hastalık evresi, akut faz cevabı ve malnütrisyon durumu arasında korelasyon tespit edilmiştir¹¹. TNF-alfa, redükte oksijen ürünleri, redükte glutatyon ve vitamin E düzeyleri ile anoreksi-kaşeksi sendromu gelişimi arasında ilişki bulunmuştur¹². Kilo kaybı >%10 olanlarda diğerlerine göre dolaşan TNF düzeyleri daha yüksek, serum albumin ve IGF-1 düzeyleri ise daha düşük bulunmuştur¹³. Anoreksi-kaşeksi sendromu ile PTHrP düzeyleri arasında ilişki tespit edilmiş, PTHrP’in nötralize edildiği durumda kilo kaybının durduğu, kilo alımının olduğu anlaşılmıştır¹⁴.

Normal bireylerde olduğu gibi enerji ihtiyacı arttığında başlangıçta glukoz depoları kullanılmakta, depolar boşaldığında proteoliz ve lipoliz ile glukoz döngüsü başlatılmakta (glukoneogenez) ve kas yıkımı ve kilo kaybı ortaya çıkmaktadır. Serum CRP, fibrinojen, alfa-1 antitripsin ve seruloplazmin düzeyleri artarken, albumin, prealbumin ve transferrin azalmaktadır. Vücut yağ dokularından sentez edilen leptin iştah azalması ve istirahat halinde enerji tüketiminde artamaya sebep olurken gastrointestinal sistemde sentez edilen ghrelin ise aksi yönde etkili olmaktadır. Bu iki peptid hipotalamus üzerindeki reseptörleri vasıtasıyla etkili olmaktadırlar. Kanserli olgularda hipotalamik reseptör düzeyinde direnç geliştiği ileri sürülmekte, böylece enerji ihtiyacındaki artışa karşılık iştah artışı olmamaktadır.

Kanser hastalarında kilo kaybının en önemli sebeplerinden biri gıda alımında azalmadır. Buna birçok faktör sebep olmaktadır; iştahsızlık (tümör yükü, tedavi, depresyon), erken doygunluk hissi (GIS), diğer GIS semptomları (bulantı, kusma), odinofaji (mokozit, fungal/viral özofajit), ağız kuruluğu, disfaji, çiğneme güçlüğü, günlük yaşam aktivitesinde azalma sonucu gıdalara ulaşamama, ağrı ve hayat kalitesinde bozulma. Özellikle gastrointastinal sistemi ilgilendiren tümörlerde kötü ağız hijyeni, dişlerde eksilmeler, yer kaplayıcı lezyon ile hastalık seyrinde ortaya çıkan veya kullanılan tedaviye bağlı (radyoterapi akut/kronik etki, kemoterapi-mukozitis) yan etkiler sonucu iştahsızlık görülebilmektedir.

Diğer taraftan günlük enerji ihtiyacında artış olduğuna dair başta çıkan yazılara karşın sonradan yapılan çalışmalar bu bilgiyi doğrular nitelikte olmamıştır. Kanserli olgularda istirahat enerji ihtiyacının sağlıklı bireylere göre arttığına dair kesin kanıtlar yoktur. Bir çalışmada kilo kaybı olan ve olmayan kanserli olgularda istirahat enerji tüketimi karşılaştırılmış, fark bulunmamıştır ¹⁵. GIS kanserli olgular ile sağlıklı bireylerin istirahat enerji tüketimleri (İET) benzer bulunurken, pankreas ve akciğer kanserli vakalarda bu değerlerin yükselebildiği anlaşılmıştır. Halbuki total enerji tüketimlerinin sağlıklı bireylere göre düşük kaldığı bulunmuştur. Küçük hücreli akciğer kanserli olgularda kemoterapi ve/veya cerrahi rezeksiyon sonrası İET’de azalma olduğu tespit edilmiştir. Diğer taraftan, Heber ve arkadaşları non-kaşektik akciğer kanserli olguların İET değerlerini sağlıklı bireylerde beklenen düzeylerde bulmuşlar, fakat yorumlarında bu hastalarda normal değerlerin dahi hipermetabolik durumu işaret ediyor olabileceğinin altını çizmişlerdir¹⁶.

Kanser, karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmasında birtakım değişikliklere sebep olmaktadır. İnsülin duyarlılığında azalma ile birlikte bozulmuş glukoz toleransı gelişmekte, glukoneogenez artmakta ve serum laktat düzeyi yükselmektedir. Lipoliz artmakta ve serum trigiserid düzeyleri yükselmekte ve lipoprotein lipaz aktivitesi azalabilmektedir. Ubiquitin-proteozom yolu vasıtasıyla aşırı sekrete edilen proteoliz indükleyici faktör aşırı protein yıkımına sebep olmakta, bunun sonucu negatif nitrojen dengesi oluşmaktadır ¹⁷.

2007'de yapılan ‘Kaşeksi konferansında’ altta yatan hastalık ile ilişkili ve yağ kütlesi kaybından bağımsız kas kaybıyla karakterize tablo olarak tanımlanmıştır.¹⁸ Anoreksiya, inflamasyon, insülin direnci ve artmış kas proteini yıkımı sıklıkla kaşeksi ile ilişkilidir. Açlık, yaşla ilişkili kas kütlesi kaybı, major depresyon, malabsorbsiyon ve hipertiroidizmden farklıdır ve artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Kaşektik hastalarda saptanan bulgular arasında; azalmış besin alımı, sistemik inflamatuvar yanıt, azalmış kas gücü vardır.^19,20 Tüm bu faktörleri göz önünde bulundurarak, kaşeksi için önerilen başka bir genel tanım,  yağsız vücut kitlesinde azalma ve ek olarak kas gücünün ve kas kütlesinin azalması, besin alımının azalması veya biyokimyasal değişiklikler (anemi, devam eden inflamatuar yanıtın kanıtı, düşük albümin seviyeleri) olarak tanımlanabilir.¹⁸ Yağsız kas kütle kaybı, kanser kaşeksinin temel öğesi ve göstergesidir. Yaşam kalitesini, fiziksel performansı, tedavi toleransını ve mortaliteyi ciddi anlamda olumsuz etkilemektedir.²¹

Kanser tedavi modaliteleri de kaşeksiye sebep olabilmektedir. Özellikle baş boyun bölgesini ilgilendiren radyoterapi sonrası akut veya kronik dönemde ortaya çıkan değişiklikler sonucu malnütrisyon gelişmektedir. Batına yönelik radyoterapi uygulamalarında ishal, malabsorpsiyon, stenoz ve fistül gelişebilir. Cerrahi rezeksiyon sekonder malabsorpsiyona sebep olabilmektedir. Pankreas cerrahisi sonucu pankreas egzokrin ve endokrin yetersizliği ortaya çıkabilir. Bu hastalarda kullanılan kemoterapötik ilaçların yan etkilerine bağlı malnütrisyon gelişebilir. Küçük hücreli akciğer kanseri olgularında kullanılan ilaçlardan vinkristin, sisplatin ve etoposid bulantı-kusma, karaciğer toksisitesi ve renal tubulopatiye sekonder elektrolit imbalansı (sisplatin) yapıp malnütrisyona yol açabilirler. Küçük hücre dışı akciğer kanserinde sisplatin ve dosetaksel benzer sebeplerle malnütrisyon yapabilir.

Malnütrisyon ve Sarkopeni Tanısı

Kanser hastalarında klinik bulgular varlığında anoreksi-kaşeksi sendromu düşünülmeli ve hızla tedavi edilmelidir (Şekil 2). Daha önemlisi hasta bu duruma ulaşmadan çok daha önce malnütrisyon tespit edilmeli, hatta nütrisyonel risk altında olan hastaların saptanabilmesi için tarama yapılmalıdır.

2017 yılında ESPEN kılavuzu malnütrisyonu, “alımdaki yetersizlik veya düzensiz beslenmenin yol açtığı, vücut kompozisyonunun (yağsız vücut kitlesinde azalma) ve vücut kitle indeksinin bozulması sonucu fiziksel ve mental fonksiyonların azalması ve hastalığın klinik seyrinin kötüleşmesi” şeklinde tanımlanmaktadır²². ESPEN  bildirisi ile malnütrisyonun temel tanı kriterleri tanımlanmıştır²³. Bu genel kriterlerin klinik ortamdan ve etiyolojiden bağımsız olarak uygulanabiliyor olması hedeflenmiştir. ESPEN tarafından malnütrisyon; tanımlanmış bir tarama veya değerlendirme testi sonucu malnütrisyon veya malnütrisyon riski tespit edilen hastada vücut kitle indeksinin 18.5 kg/m² altında olması olarak tanımlanmıştır²². Alternatif olarak; son dönemde zamandan bağımsız %10 dan fazla kilo kaybı veya son 3 ayda %5 den fazla kilo kaybı ile VKİ’nin 20 kg/m² altında olması (˃70 yaş için 22 kg/m² altında olması) belirtilmiştir. Tanı kriterlerinin tanımlanması ile ilgili benzer yaklaşım, Amerika Parenteral ve Enteral Nütrisyon Derneği (ASPEN) ve Nütrisyon ve Diyetetik Akademisi (Academy) tarafından da gösterilmiştir²⁴.

Günümüzde nütrisyon taraması NRS-2002 (Nutrition Risk Screening) skorlama sistemi ile yapılabilmektedir  (Şekil 3) ²⁵. Temelde mevcut klinik hastalık, son aylardaki kilo kaybı, son bir haftadaki beslenme durumu, vücut kütle indeksi, genel durumu ve yaşı sorgulanarak puanlama yapılır. Subjektif Global Değerlendirme testi 1987’de geliştirilmiştir. İçinde antropometrik ölçümler yanısıra beslenme durumu ve klinik durum hakkında bilgi veren sorular içermektedir.²⁶ Tarama sonrası değerlendirme yapmak için kullanılmaktadır. Kapsamlıdır, bu nedenle daha çok vakit alabilir ve sonuçta adından da anlaşılacağı üzere hekim kendi yorumu ile derecelendirme yapar. Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) testi daha çok yaşlı populasyon ve ayaktan takip edilen hastalar için hazırlanmış bir testtir. İlk kısmı 6 sorudan oluşur ve hızlı bir tarama testidir. İlk kısımdan düşük skor alanlara ikinci kısımda yeralan 12 soru daha sorularak toplam skor elde edilir. Toplam skor 23.5 ve üzeri olanlarda normal nütrisyonel durum, 17 ile 23 arasında olanlarda malnütrisyon riski, <17 olanlarda malnütrisyon var denir²⁷ . ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (MUST), hastaların 4 basamakta değerlendirildiği tarama testidir. İlk 3 basamakta VKİ, son 3-6 aydaki kilo kaybı ve oral alımdaki azalmanın eşlik ettiği akut hastalık durumu sorgulanır. Son kısımda ilk 3 basamakta alınan skorlar toplanır²⁸. Son zamanlarda yaşlı populasyonda iki yeni test kullanılmaya başlanmıştır. Bunlar Geriatrik Nütrisyonel Risk İndeksi (GNRI) ve Kısa Nütrisyonel Değerlendirme Sorgulaması 65+ (Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+, SNAQ65+) dir. GNRI de serum albumin düzeyi, mevcut kilo ve ideal kilo malnütrisyon risk tayininde kullanılmaktadır²⁹.Wijnhoven ve ark. toplumda yaşayan yaşlılarda malnütrisyon tayininde üst kol çapı, istem dışı kilo kaybı (son 6 ayda ≥4 kg), iştahsızlık ve fiziksel performans bozukluğunu kullanmışlardır.³⁰

Malnütrisyonun tedavisi takibinde plazma prealbumin düzeyinden faydalanabileceğine dair veriler mevcuttur. Plazma yarı ömrü 2-3 gün olduğundan, son dönemde alınan gıda miktarı hakkında önemli bilgi verir. Prealbumin düzeyi 0.17 g/dl üzeri normal kabul edilmekte, 0.17-0.10 g/dl arasında artmış risk, <0.10 g/dl ciddi malnütrisyon riski varlığı kabul edilmektedir. Diğer taraftan akut faz reaksiyonu yaratan çeşitli kronik hastalıklar, akut inflamatuvar olaylar, infeksiyonlar ve travma gibi klinik durumlar plazma düzeylerini düşürebilir³¹.  Bu sebeple diğer akut faz reaktanları ile birlikte değerlendirilmeli, tanıdan ziyade malnütrisyonun tedavisi sırasında takip kısmında kullanılmalıdır. Yine kronik karaciğer hastalığı ve kronik böbrek yetersizliği gibi bazı kronik hastalıklarda sentez bozukluğu veya kayıplar yanlış pozitif sonuçlar verebilir ^32,33

Sarkopeni tanısı, azalmış kas kitlesine, düşük kas gücü veya fiziksel performans kaybının eşlik etmesi ile konulabilir ³⁴. Kas gücü ve fiziksel performans tayini için pratik ve kolay ölçümler (El dinamometresi ve yürüme hızı) yapılabilmektedir. Kas kitlesi bazı antropometrik ölçümler ile öngörülebilse de bunlar kesin objektif veriler olamamaktadır. Dolayısıyla daha objektif ölçümlere ihtiyaç vardır. Bugün için en kesin verilere DEXA (Dual Energy X Ray Absoptiometry) ve MRI ile ulaşılabilmektedir. Son yıllarda pratik bir ölçüm olan biyoelektrik impedans da kullanılmaktadır. Özellikle kolay uygulanabilir olması, kurum dışında kullanım olanağı ve ucuz olması avantajlarıdır^35,36.

Yaşlılarda günlük enerji ve protein ihtiyacının hesaplanması

Sağlılklı yaşlı bireylerde genelikle fiziklsel aktivite seviyesinde azalma olduğundan, gençlere göre enerji ihtiyaçları daha az olma eğilimindedir. Fakat birçok yaşlıda enerji ihtiyacını artıran ek hastalıklar ve tibbi durumlar bulunmaktadır. Günlük enerji ihtiyacı, istirahat enerji tüketimi, fiziksel aktivite faktörü, stres faktörü ve termojenik faktörler kullanılarak hesaplanır. İstirahat enerji tüketimi, normal koşullarda ve istirahat halinde olan bireyin minumum enerji ihtiyacıdır ve altın standart olarak indirek kalorimetri ile ölçülebilir³⁷. Fakat erişim ve uygulama zorlukları nedeni kullanımı yaygın değildir. Yaş, kilo, boy, ve cinsiyetin hesaba katıldığı bir çok formülle istirahat enerji tüketimi  hesaplanabilir³⁸ (Tablo 4 ) Aktivite düzeyine göre 1,2 (sedanter olanlarda) ile 1,8 (çok aktif olanlarda) arasında değişen aktivite faktörü ile çarpılır. Enerji ihtiyacında ciddi infeksiyonlar ve kanserde %30-50 düzeylerinde; ciddi yanık, erişkin sıkıntılı solunum sendromu ve sepsis gibi durumlarda %100 kadar artış görülür (stres faktörü). Vücut sıcaklığında 37°C’nin üzerinde her 1°C’lik artış enerji ihtiyacını %10 arttırır (termojenik faktör).

Tablo 4: Harris Benedict formülü:

Erkek: (kcal) = 66.5 + (13.7 x A) + (5.00 x B) – (6.77 x Y)

Kadın: (kcal) = 655 + (9.6 x A) + (1.88 x B) - (4.77 x Y)

A = Ağırlık (kg), B = Boy (cm), Y = Yaş (yıl)

Erişkinlerde protein alımı ile ilgili olarak günlük önerilen miktar 1 g/kg’dır. Azot dengesi değerlendirilirken genellikle azot atılımı temel alınır. Azot atılımının %80’i idrarladır ve bunun büyük bir kısmı üre azotu şeklindedir. İdrarla azot atılımı şu şekilde hesaplanır:

       İdrardaki üre azotu (mg/dL) x günlük idrar hacmi (dL)

İdrar azot kaybı   = --------------------------------------------------------------------------

                                           0,8

Formüle göre hesaplanan azot değerini proteine çevirmek için 6,25 ile çarpılır. İdrarla atılan azot miktarına 3-5 g eklenerek toplam azot kaybı tahmin edilebilir³⁹. 1 g/kg olan günlük önerilen protein ihtiyacının kanıtları büyük çoğunluğu genç erkeklerde yapılan çalışmalara dayanmaktadır⁴⁰. Yapılan araştırmaların sonuçlarına göre günlük önerilen miktar değeri olan 0,8 g/kg/gün düzeyinde protein alımı yaşlılarda sarkopeni gelişimini önlemede yetersiz kalmaktadır. Besin alımının değerlendirildiği Health ABC çalışmasında protein alımındaki artışın üç yıllık takipte yağsız kas kütlesi kaybında azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte düşük proteinli beslenenlerde nitrojen atılımının azaltılarak bu duruma adaptasyon sağlandığı da tespit edilmiştir. Farklı araştırmanın sonuçlarına göre, yaşlılarda kas kütlesinin korunması için önerilen günlük protein alımı 0,8-1,5 g/kg/gün arasında değişmektedir. Bu konudaki veriler kısıtlı olsa da, özellikle riskli bireylerde yüksek protein alımının sakıncaları da göz önünde bulundurarak genel olarak yaşlılarda 1-1,2 g/kg/gün düzeyinde protein alınması önerilmektedir^38,41,42.

Kritik hastalarda, sistemik inflamasyon ile birlikte katabolik bir süreç olan sepsis ve yanık gibi durumlarda enerji ve protein ihtiyacı artmaktadır. Güncel ESPEN ve ASPEN kılavuzlarında yoğun bakımdaki kritik hastalar için GEİ’nin formüllerle tahmin edilmesi yerine altın standart olan indirek kalorimetri ile belirlenmesi önerilmektedir^37,43. Kritik hastalarda enerji tüketiminin tahmin edilmesi için kullanılan formüller literatürde 200’ün üzerindedir. Penn State formülünün elde edilen değerin %5 hata payı ile doğru sonuç verdiği tespit edilmiştir fakat kritik hastaların önemli bir kısmında GEİ yeterli ölçüde ortaya konamamaktadır. Güncel çalışmalar ve ASPEN 2016 klavuzuna göre GEİ 25–30 kcal/ kg/gün olarak kabul edilmektedir³⁷.

Enteral ve parenteral nutrisyon ile verilecek besin öğelerini planlamak için hastanın metabolik durumunun ve hastalığın metabolizmaya etkisinin değerlendirilmesi, hastanın ihtiyaçlarının ortaya konması, tedavi hedeflerinin belirlenmesi önemlidir.  Normal ve kritik hastalık tablosunda olan bir yetişkin için rehberlerde önerilen enerji, karbonhidrat, lipid, protein, sıvı miktarları tablo 5’de gösterilmiştir^37,44 .

TABLO 5. Yetişkin hastalar için öngörülen enerji, protein ve su miktarları

	Stabil Orta Yaş Birey	Yaşlı Kanser Hastası
Protein	1.0 g/kg/gün	1.0–2.0 g/kg/gün
Enerji	25–35 kcal/kg/gün	25–30 kcal/kg/gün
Sıvı	30-35  ml/kg/gün	30 ml/kg/gün

Tedavi

Erişim yolu seçimi ve dikkat edilecek hususlar

Tarama ve değerlendirme sonucunda malnütrisyon veya malnütrisyon riski tespit edilen hastalara beslenme destek tedavisi planlanmalıdır. Bu iki yolla yapılabilir; Öncelikle oral gıda alımı mümkün olanlarda kliniğin diyet birimi ile görüşülerek günlük kalori ve protein ihtiyacı doğrultusunda diyet listesi düzenlenir. Oral alımı yetersiz olanlarda ise enteral ve/veya parenteral beslenme tedavisi uygulanır.

Enteral beslenme (EN) fizyolojiktir, fakat her zaman yeterli veya mümkün olamamaktadır. Dolayısıyla EN’ye parenteral beslenme (PN) eklenebilmekte, EN kontraendike olduğu durumlarda tek başına PN yapılmaktadır (total parenteral nütrisyon: TPN). EN, oral enteral, nazoenteral ve enterokütan yollarla yapılabilmektedir. Nazoenteral yol için nazogastrik veya nazointestinal feeding tüp kullanılabilir. Bu tüplerin silikon veya poliüretan olanları tercih edilmelidir. Enterokütan yollar ise, perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) ve perkütan endoskopik jejunostomidir (PEJ). Bazen PEG’den uzatılan bir tüp vasıtasıyla jejenuma ulaşılabilir (PEG-J). Diğer bir uygulama yolu, cerrahi jejunostomidir.

Parenteral beslenmenin iki tipi vardır; periferik ve santral yolla uygulanan. Her iki yoldan uygulanan ürünlerin en belli başlı farkı, birim hacminde içerdikleri kalori ve yağdır. Periferal yolla uygulanan ürünlerin ml’sinde 0.6-0.7 kcal varken, santral yolla verilenlerin ml’sinde ≥1 kcal bulunmaktadır. Dolayısıyla osmolariteleri arasında fark vardır. Periferden uygulanan ürünlerin ozmolariteleri 850 mosm/l’nin altındadır.

Kanser hastalarında MN veya MN risk tespit edildiğinde tedavi edilmelidir. Öncelikle EN tercih edilmeli, yetersiz kaldığında veya kontraindike olduğunda PN uygulanmalıdır. Oral yolla EN uygulanamayanlarda veya yetersiz kaldığında PN dan önce tüple beslenme tercih edilmelidir. Hayatın son evresinde tüple beslenmenin uygulanmaması önerilmektedir. Uzun süreli tüple besleme gereken hastalarda (>4 hafta) PEG uygulanması tavsiye edilmektedir⁴².

EN mümkün olmadığında PN tercih edilmelidir. PN endikasyonları; fonksiyonel olmayan gastrointestinal sistem (hemodinamik instabilite veya ileus, vb.), bağırsakların dinlendirilmesi gereken durumlar (ağır nekrotizan pankreatit), enteral beslenmenin tolere edilememesi, enteral beslenmenin metabolik ihtiyaçları karşılayamaması, kısa bağırsak sendromu (özellikle < 100 cm rezidü) ve yüksek debili fistüller ^32,42. 

Enteral nütrisyon sırasında gastrointestinal sistem bütünlüğü mevcut olmalı, çoklu organ disfonksiyonu olanlarda izokalorik ve izoozmolar ürünler seçilmeli ve bu ürünlerle yeteri kadar sodyum verilmelidir. İnflamatuvar engel varlığında (nekrotizan pankreatit), uygun olgularda distaline feeding tüp uzatılarak enteral nütrisyon idame edilebilir. Jejunumdan EN sırasında izokalorik-izoozmolar ürünler infüzyon şeklinde verilmeli, hipotonik solüsyon infüzyonu yapılmamalı, günlük enerji ihtiyacının tümünün enteral nütrisyon ile sağlanması mümkün olamadığında parenteral nütrisyon ile desteklenmelidir. Diyabet, hiperlipidemi vb. gibi metabolik bozukluklar varlığında uygun ürünler seçilmeli, protein katabolizması artışında sağkalım için proteinden zengin ürünler seçilmelidir ⁴⁵.

Enteral nütrisyonun enterokütan yolla uygulandığı bireylerde, beslenmede kullanılan enjektörler ve beslenme torbaları 24 saatte bir değiştirilmelidir. Gün içinde kullanılan enjektör ve torbalar, belli aralıklarla ılık su ile temizlenmelidir. Tablet şeklinde olan ilaçlar toz haline getirilip, sulandırılarak enjektörle verilmeli, sonrasında PEG'in tıkanmaması için en az 50 mL su verilmelidir. Hasta pompa ile sürekli besleniyorsa her 2-3 saatte bir en az 50 mL su verilmelidir. Aralıklı beslenen hastalarda her mamadan sonra en az 50 mL su verilmelidir. Pompa ile sürekli beslenen hastalarda ilaç verilecekse hem ilaç öncesi hem de ilaç sonrası su verilmelidir. Beslenme sonrası bulantı, kusma, ishal, distansiyon gibi belirtiler varsa gastrik rezidü kontrolü yapılmalıdır.

Enteral  Beslenme (EN) Tedavisi

EN tedavisinde çoğunlukla izokalorik izoozmolar standart polimerik ürünler kullanılmaktadır. Bu ürünlerin her ml’sinde 1 kcal içerir. Ilımlı ozmolariteleri nedeni ile kolay tolere edilirler (3). Karbonhidratlar ve yağlar enerji ihtiyacının sırasıyla %50 ve %30’unu karşılar.  Günlük ihtiyaçlar doğrultusunda eser elementler ve vitaminlerden zenginleştirilmişlerdir. Diyabetik ürünler glisemik indeksi düşük karbonhidratlar ve liften zengindir. Düşük glisemik indeksli karbonhidratlar; fruktoz, izomaltoz ve maltodekstrin içerirler¹.

Hiperkalorik ürünlerin ml’sinde 1.5-2.0 kcal bulunur ve ozmolariteleri yüksektir. Günlük enerji ihtiyacı yüksek hastalarda ve/veya sıvı kısıtlaması gereken durumlarda kullanılmaktadır. Proteinden zengin ürünler (60-100 g/l) metabolik stres altında olup protein yıkımının veya kullanımının hız kazandığı veya ihtiyacın çok olduğu hastalarda kullanılabilir. Çözünebilir veya çözünemeyen lifler içeren ürünler gastrointestinal motiliteye yardımcı olmaktadır. Aynı zamanda prebiyotik etki göstererek ishale engel olurlar. İçindeki çözünür lifler metabolik açıdan etki ederek insülin direnci konusunda faydalıdır. Çözünmeyen lifler GIS motilitesi üzerine olumlu etkilidir.

İmmunnütrisyon ürünleri, glutamin, arginin, eikosapentanoik asit (EPA), doku RNA ve lösin (ve alt ürünü beta hidroksi beta metil bütirat: HMB) dan bir veya birden çoğu ile zenginleştirilmiş ürünlerdir. Başlangıçta kanser ve kronik inflamatuvar durumlar için geliştirilmişlerdir. Proinflamatuvar sitokinleri baskılayıp anti inflamatuvar sitokinleri arttırarak aşırı immün cevabın zararlı etkilerini azaltabilecekleri ileri sürülmüştür. Bazıları protein sentezini arttırmaktadırlar. Diğer taraftan özellikle glutaminin antioksidan etkisiyle gastrointestinal sistem enterositlerini koruyucu etkisi gösterilmiştir⁴⁶. Arginin protein sentezini arttırması yanısıra kollajen sentezinde yeralır ve yara iyileşmesinde kullanılmaktadır⁴⁷. EPA 1.5 g ve üzerinde kullanıldığında uygun enteral beslenme ile kanser kaşeksisini azaltabilmektedir⁴⁸ . Hastane ve yoğun bakım sürecini kısaltabildiği ve hastane infeksiyonlarını azaltabildiği gösterilmiştir. Lösin ve metaboliti HMB, protein sentezini arttırmakta ve protein yıkımını azaltmaktadır^49,50.

Orta zincirli trigliseridler, gastrointestinal sistemin inflamatuvar hastalıklarında, özellikle çeşitli seviyelerde malabsorpsiyon varlığında yüksek enerji kaynağı olarak kullanılabilirler. Safra ve miçel oluşumuna ihtiyaç duymazlar, direkt portal dolaşımla karaciğere ve sistemik dolaşıma geçerler. Ürün içinde esansiyel olan uzun zincirli yağ asidleri de olmalıdır^51,52. 

Hangi EN ürününün verileceği, hastanın uyumuna, altta yatan hastalıklarına, metabolik bozukluklarına ve ihtiyaçlarına göre belirlenir. Uzun süreli EN ürünü kullanımı sırasında ürünü reddetme, aromasından bıkma, güvenmeme, komplikasyonlar gibi önemli sorunlarla karşılaşılabilir.

Oral veya enteral yolla beslenemeyen veya enteral yolla verilen ürün miktarının 7 günden fazla süreyle yetersiz kaldığı durumlarda parenteral yolla nütrisyonel destek tedavisi uygulanır. Sonuçta günlük kalori hedefine ulaşılması hastaların sağkalım sürelerinde anlamlı artış sağlamaktadır ⁵³. Bunun dışında kanserli vakalarda çokça görülen semptomlara ve duygudurum bozukluklarına yönelik tedavilerle (ağız bakımı, anti-emetik, analjezik, antibiyotik, anti-depresif) oral alım imkanı artırılabilir.

Parentereal  beslenme (PN) tedavisi

Hemodinamik açıdan stabil olmayanlarda, GIS disfonksiyonu olanlarda, aşırı kusma, kısa barsak sendromu ve yüksek debili fistül varlığında EN kontraendikedir. Bu gibi durumlarda PN uygulanmalıdır. PN için uygun yol santral venöz yoldur. Kısa süreli uygulamalarda, daha düşük ozmolariteli olup periferik vasküler yolla verilebilen ürünler tercih edilebilir.

PN ürünleri tüm mikro besin öğelerini içermez, eksiktir. Bu nedenle uzamış tedavilerde yakın takip ve lüzum halinde replasman tedavileri gerekir. PN’nin metabolik komplikasyonları sıktır. Özellikle uzun süredir ciddi malnütrisyonu olan hastalarda yüksek hacimle başlanan PN ile ani ozmolar yük ve hızlı anabolik faza geçişe bağlı olarak (artan insülin üretimi de önemli bir faktördür) ekstrasüller ve intrasellüler volum değişiklikleri, serum elektrolit imbalansı (sodyum, potasyum, fosfor, magnezyum, kalsiyum), akut böbrek yetersizliği, akut kalp yetersizliği, ARDS, aritmiler ve ani ölüm gelişebilir. Vitamin B1 (tiamin) eksikliğine bağlı akut kalp yetersizliği ve santral sinir sistemi bozuklukları, ensefalopati gelişebilir. PN sonrası gelişebilen bu klinik durum “Refeeding Sendromu” olarak nitelendirilir⁵⁴. Her ne kadar EN temel nütrisyon tedavisi olmakla birlikte, EN’nin hiç uygulanamadığı durumlarda tek başına PN, veya EN’nin kısmen uygulanabildiği fakat yetersiz olduğu durumlarda tamamlayıcı PN uygulanabilmektedir ⁵⁵. PN sırasında, hasta enteral nütrisyon açısından da değerlendirilmelidir.

Özellikle post-op dönemde 2 günden daha uzun süre oral/enteral yolla hastayı beslemenin mümkün olmadığı durumda, veya 7-10 günden daha uzun süre geçmesine rağmen hasta yeterli düzeyde beslenemekte ise PN destek sağlanmalıdır ^42,56.  PN endikasyonları Tablo 6’de gösterilmiştir⁵⁷.

Tablo 6  Parenteral nütrisyon endikasyonları

İntestinal Obstruksiyon

Yüksek debili gastrointestinal fistüller

Batın içi infeksiyonlar

Radyosyon enteriti

Ağır mukozit

Kısa bağırsak sendromu

Ağır hemodinamik bozukluk ve mezenterik iskemi

Enteral nütrisyonun tolere edilemediği durumlarda

Ciddi gastrointestinal kanama

PN, şokta olup henüz hemodinamik stabilite sağlanamamış hastalarda, ciddi asidoz varlığında ve terminal dönem kanser hastalarında verilmemelidir⁵⁷.

TPN solüsyonları ‘çoklu şişe  sistemleri’ ve  ‘hepsi bir arada  sistemler’ olarak hazırlanabilirler⁵⁸. Hepsi bir arada sisteminde parenteral nütrisyonun bütün bileşenleri tek bir hazne içindedir. Tek torbadan tüm  besin öğlerinin su, elektrolit, eser element ve vitaminlerin verilebilmesini sağlar⁵⁹.  Hepsi bir arada sistemlerin avantajları, hazırlama işleme ve infüzyon sırasında maliyetin azalması, intravenöz yolların, enjektörlerin, iğnelerin ve bağlantı sistemlerinin maliyetinde azalma, kontaminasyon riskinin azalması olarak sıralanabilir⁵⁸. Yağ, karbohidrat ve elektrolitli sıvıların ayrı şişeler ile verildiği çoklu şişe sistemler artık terk edilmiştir.

TPN gerekli tüm besin öğelerini gerekli miktarlarda sağlamalıdır. Enerji ihtiyacının saptanması, uygun enerji alımını sağlama ve aşırı beslenme veya yetersiz beslenmenin önlenmesi için önemlidir.

İmmunnütrisyon

Beslenme tedavisi sırasında immun sistem modülasyonunun yapılmasına immunnütrisyon denilmektedir. Hastalarda stres,  proinflamatuvar sitokinlerin artışına sebep olur. Tümör nekroz faktörü (TNF alfa), IL-6 ve IL-1 ön planda artış gösteren sitokinlerdir. Başlıca immunnütrisyon ürünleri omega– 3 (n–3) yağ asitleri, glutamin, arginin, lösin (metaboliti HMB) ve doku nükleotidleridir.  Bu ürünler EN ürünleri içinde karışım halinde bulunabilirler. Parenteral glutamin ve omega-3 yağ asidi formulasyonları da mevcuttur.

İntravenöz verilebilecek glutamin içeren stabil dipeptidler üretilmiştir. Glutamin esansiyel bir aminoasit değildir. Katabolik durumlarda esansiyel hale geçtiği gösterilmiştir. Sepsis, travma, yanık ve per-op dönem gibi ağır stres durumlarında, glutamin ihtiyacı, sentez kapasitesini aşar. Bu durumlarda glutamin gerekebilir⁶⁰.  Fakat son yıllarda yapılan çalışmalar ve metaanalizlerde kritik hastalarda parenteral glutamin ve antioksidan tedavinin klinik sonuçları iyileştirmediğini ve hatta glutamin kullanımının mortaliteyi arttırabileceği iddia edilmiştir⁶¹. 2016 ASPEN ve ESPEN klavuzları parenteral glutamin kullanımını yoğun bakım hastalarında önermemektedir³⁷. Glutamin replasmanının baş boyun ve gastrointestinal sistem (GIS) kanserleri cerrahisi öncesi ve sonrası etkin olduğu kılavuzlarda yeralmaktadır. Yine üst GIS sistem radyoterapisi sırasında yan etki gelişimi ve iyileşme açısından faydalı olduğuna dair veriler bulunmaktadır ²¹.

Arginin, nitrojenin transportunu, depolanması ve atılımında üre siklus yoluyla önemli rol oynar. Glutamin ile argininin immun sistem üzerine etkileri benzerlik göstermektedir⁶². Glutamin gibi argininde esansiyel olmayan aminoasittir ve katobolik streste esansiyel hale gelebilir. Nitrik oksitin oluşumunda görev alır. Yapılan çalışmalarda majör cerrahi yapılan gastrointestinal kanserli hastalarda postoperatif enfeksiyon insidansını ve hastanede kalış süresini azaltığı ortaya konmuştur⁶³. Şiddetli sepsiste enteral ya da parenteral arginin kullanımı ile ilgili çelişkiler vardır.  Sepsis ile ilgili ASPEN 2016 klavuzunda arginin rutin kullanımı önerilmemektedir. Travmatik beyin hasarı olan yoğun bakım hastalarında enteral tedavide önerilmektedir. Akut pankreatite enteral kullanımda, ciddi travma hastalarında faydası gösterilmiştir³⁷.

Poliansature yağ asitleri (PUFA) karbon zincilerinin uzunluğu ve doymuşluk derecesi ile tanımlanırlar. ω-3, ω-6 olarak tanımlanan PUFA’lar  enflamasyon ve enfeksiyon modülasyonunda önemlidirler. ω-3 PUFA ağırlılı beslenen toplumlarda koroner arter hastalığı prevelansının düşük olduğu ortaya konmuştur. Yapılan bazı çalışmalarda pankreas malignitelerinde faydası gösterilmiştir⁶⁴. Arginin ve balık yağının birlikte kullanımı postoperatif cerrahi erişkin yoğun bakım hastalarında enteral olarak kullanımı orta ve düşük kanıt düzeyinde önerilmektedir³⁷. İntra venöz soya bazlı yağ emülsyonları düşük kanıt düzeyinde parenteral tedavide yoğun bakım hastalarında önerilmektedir³⁷. ω-3 yağ asitlerinin parenteral replasmanının mortaliteyi azaltmadığı fakat hastane yatış süresini azalttığı ortaya konmuştur⁶⁵.

Dallı zincirli bir aminoasit olan lösin ve alt ürünü hidroksi metil bütirat protein sentezini arttırmakta ve protein yıkımını azaltmaktadır. Kanser tedavisi sırasında faydalı olabileceğine ait yayınlar mevcuttur fakat henüz yeterli kanıt derecesine ulaşmamıştır.²¹

Mikrobesinler, deri/mukoza, antikor üretimi, selüler immuniteyi destekleyerek immun sisteme destek olurlar⁶⁶. A, B_6, C, D ve E vitaminleri ile folik asit, demir, çinko ve selenyum sitokin aracılı immun cevabı, sitokinlerin ve prostaglandinlerin üretimini desteleyerek etkilerler. Oral beslenme sırasında besin öğeleri içinde alımı sağlanmalı, yetersiz kaldığında replase edilmelidir. EN içinde yeteri düzeyde bulunmaktadır. Parenteral replasman solüsyonlarında bulunmamaktadırlar ve stabilite nedeniyle PN uygulanmadan hemen önce eklenmelidirler. Erişkinler için önerilen dozlar 9,1 mg / gün vitamin E, 200 mg /gün vitamin C ve 70- 400 µg selenyumdur. Kanserde ve sepsiste rutin olarak enteral/parenteral selenyum, çinko ve anti oksidan kullanımı önerilmemektedir¹⁸.

Su ve elektrolitlerin verilmesi önemlidir. Hastaların dehidratasyon, ödem veya ileus yönünden her gün değerlendirilmesi, biyokimya ve elektrolit takibi yapılmalıdır.

Parenteral Nütrisyonun İzlemi

Beslenme durumunu değerlendirmek ve komplikasyonların önlenebilmesi için yakın takip yapılmalıdır. Vital bulgular, aldığı çıkardığı takibi, ağırlık, kan şekeri, serum kreatinini, elektorlitler, kalsiyum fosfor magnezyum seviyeleri, karaciğer fonksiyon testleri, serum trigliserid ve kolesterol düzeyleri, prealbumin miktarı düzenli takip edilmelidir⁵⁷. Kan glukoz seviyeleri düzenli takip edilmeli hipoglisemilerden ve kaçınılmalıdır.  Hedef kan glukoz   seviyeleri 140-180 mg/dl olmalıdır⁶⁷. İzlemde yarı ömrünün kısa olması sebebi ile en yararlı olan prealbumindir. Fakat albuminin yarı ömrünün uzun olması, dağılımının bir çok faktörden etkilenmesi sebebi ile prealbumin kadar güvenilir değildir. C-reaktif protein (CRP) ve prealbumin birlikte değerlendirilmelidir.

Yaşlılarda parenteral tedavinin kanıtları

PN tedavi düzenlenirken, hastanın hastalık aktivitesine, metabolik duruma, fizyolojik özelliklerine, iyileşme durumuna göre tedavi düzenlenmelidir⁶⁸.İnsülin duyarlılığı geriatrik hastalarda %43 azalır ve diabet gelişme riski % 16 artar⁶⁹. Akciğer volumü ve kapasitesi azalmıştır. Ekstra glukoz desteği yalnız kan şeker regülasyonunu bozmayıp aynı zamanda, pulmoner yük, solunum yetersizliği, karaciğer yağlanması, kolestaz ve karaciğer disfonskiyonuna yol açabilir⁵⁶.Yaşlılarda yağ asidi oksidasyon yeteneği genç erişkin hastalar ile benzerdir, bu yüzden PN tedavide lipid içeriği artırılarak kontrollü glukoz desteği sağlanabilir⁷⁰. Bruno ve ark. yaptıkları çalışmada; 70 yaş üstü parenteral tedavi alan 304 hastada    25 -30 kcal/kg/gün alanlarda, daha az veya daha fazla kalori alanlara göre, 10 yıllık mortalite ve mobidite oranlarının anlamlı derecede daha az olduğunu ortaya koymuşlardır. Ayrıca 0.8-1.2 g/kg/gün protein alanların  <0.8 g/kg/gün protein alımı olan hastalara  göre daha az morbiditeye sahip olduğu gösterilmişti.r⁷¹. Wolf ve ark. günlük 1.2-1.5 g/kg protein alımı ve fiziksel aktivitenin, renal fonksiyonları normal olan yaşlı hastalarda faydalı olduğunu göstermiştir.^72,73.

İmmunnütrisyon kavramında yer alan başlıca besin öğeleri arjinin, omega-3 (n-3) yağ asitleri, nükletotidler ve glutamindir. Parenteral glutamin ve balık yağı tek başına parenteral nütrisyon sıvılarına eklenebilmektedir⁷⁴. Atmış beş yaş üzeri hastalarda  vitamin ve mineral alımının  erişkin topluma göre % 40 daha az olduğu ortaya konmuştur ⁷⁵. Gerekli vitaminlerin ve minerallerin PN tedaviye mutlaka eklenmesi gerekir^57,76

Kanser ve Farmokolojik Tedaviler

Maligniteler sıklıkla ileri yaşta ortaya çıkmaktadır. Kanser hastalarında kilo kaybının en önemli sebeplerinden biri gıda alımında azalmadır. Buna bir çok faktör sebep olmaktadır; iştahsızlık (tümör yükü, tedavi, depresyon), erken doygunluk hissi (gastrointestinal sistem), diğer GIS semptomları (bulantı, kusma), odinofaji (mukozit, fungal/viral özofajit), ağız kuruluğu, disfaji, çiğneme güçlüğü, günlük yaşam aktivitesinde azalma sonucu gıdalara ulaşamama, ağrı ve hayat kalitesinde bozulma. Özellikle gastrointestinal sistemi ilgilendiren tümörlerde kötü ağız hijyeni, dişlerde eksilmeler, yer kaplayıcı lezyon ile hastalık seyrinde ortaya çıkan veya kullanılan tedaviye bağlı (radyoterapi akut/kronik etki, kemoterapi-mukozitis) yan etkiler sonucu iştahsızlık görülebilmektedir. Karbonhidrat, lipit ve protein metabolizmasında birtakım değişikliklere sebep olmaktadır. İnsülin duyarlılığında azalma ile birlikte bozulmuş glukoz toleransı gelişmekte, gluko- neogenez artmakta ve serum laktat düzeyi yükselmektedir. Lipoliz artmakta ve serum trigiserid düzeyleri yükselmekte ve lipoprotein lipaz aktivitesi azalabilmektedir. Aşırı protein yıkımı sonucu negatif nitrojen dengesi oluşmaktadır. Tümör hücreleri tarafından salınan proteoliz tetikleyici faktör ve lipit mobilize edici faktör hiperkatabolik süreç içinde aşırı kas yıkımına ve lipolize sebep olmakta, vücut tarafından aşırı sentez edilen sitokinler (TNF-alfa, IL-1, IL-6) buna katkıda bulunmaktadır (Şekil 1). Akciğer kanserli olgularda IL-6 düzeyi ile hastalık evresi, akut faz cevabı ve malnütrisyon durumu arasında korelâsyon tespit edilmiştir.¹¹ TNF-alfa, redükte oksijen ürünleri, redükte glutatyon ve vitamin E düzeyleri ile anoreksi- kaşeksi sendromu gelişimi arasında ilişki bulunmuştur.¹² Kilo kaybı >%10 olanlarda diğerlerine göre dolaşan TNF düzeyleri daha yüksek, serum albümin ve IGF-1 düzey- leri ise daha düşük bulunmuştur. Anoreksi-kaşeksi sendromu ile parathormon ilişkili peptid (PTHrP) dü- zeyleri arasında ilişki tespit edilmiş, PTHrP’in nötralize edildiği durumda kilo kaybının durduğu, kilo alımının olduğu anlaşılmıştır.¹⁴

ESPEN kılavuzunda, “kanser hastalarının nütrisyonel durumları sık aralıklarla değerlendirilmeli ve eksiklik saptandığında erkenden destek tedavisi başlanmalıdır (Kanıt C)” ifadesi yer almaktadır. Kemoterapi ve/veya radyoterapi sırasında rutin enteral beslenme desteği söz konusu değildir. Enteral beslenme, ihtiyaç olan ile diyet ile alınmakta olan kalori arasındaki farkı tamamlamak üzere başlanmalı, tedavi sırasında 1,2-2,0 g/kg/ gün protein desteği sağlanmalıdır. Standart ürünlerin verilebileceği, immunnütrisyon ürünlerinin ve antioksi- dan vitaminlerin sağ kalımı arttırdığına dair net veriler olmadığı belirtilmiştir. Enteral beslenmenin mümkün olmadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda parenteral beslenme verilmelidir.^21,77 2017 ESPEN klavuzunda kanser hastalarında fiziksel aktiviteyi sürdümenin ya da var olan fiziksel aktivitenin artırılmasının kas kütlesini, fiziksel fonksiyoneliteyi ve metabolik paterni arttırdığı ortaya konmuş ve kanıt düzeyi yüksek olarak kabul edilmiştir.²¹

Kansere bağlı kaşeksi malnütrisyon tedavisinde farklı terapötik ajanları çalışılmıştır.  Bu ajanlar kortikosteroidler, progesteron analogları, kanabinoidler ve serotonin antagonistleridir. Sadece kortikosteroidler ve progesteron analogları anoreksinin palyasyonunda yarar sağlamıştır.^78,79  Mortalite üzerine bir katkıları yoktur. 133 hasta ile yapılan randomize  bir çalışmada megestrol asetat (800 mg / gün) ve  plasebo ile tedavi edilen kanser hastalarında . Megestrol asetat alan gurupta  iştah ve  kiloda anlamlı bir artış saptanmıştır.⁷⁹ Bu ilaçlarla sağlanacak faydalar, iştah artışı ve hafif kilo artışıdır. Kısa süreli fayda ve uzun süreli kullanımla birlikte ciddi yan etki potansiyeli göz önüne alındığında, yaşam süresinin kısa beklendiği durumlarda deksametazon kullanılabilir daha uzun yaşam beklentisi olan hastalar için, megestrol asetat daha uygundur, ancak potansiyel faydaları ve zararları değerlendirilmelidir.⁸⁰ Megestrol aseat trombotik olaylara, ödeme yol açabilir.

Anabolik steroidler, eikosapentaenoik asit, talidomid, pentoksifilin, sitokin inhibitörleri, makrolidler, insülin, adenosin trifosfat (ATP) infüzyonları, melatonin, mirtazapin, serotonin antagonistleri, metoklopramid, amino asit takviyeleri ve olanzapinin kullanımını farmokolojik destek tedavilerinde öne çıkan diğer seçeneklerdir, fakat bu seçeneklerin kullanımı ile ilgili randomize prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. Akciğer kanseri fare modeli ile yapılan bir çalışmada melanokortin-4 reseptör antagonistlerinin tümöre bağlı kaşeksiyi durdurduğu bulunmuştur ⁸¹. Diğer bir çalışmada tek başına ω-3 FA ile ω-3 FA+selekoksib alan hastalarda öncesine göre kilo artışı ve akut faz cevabında gerileme tespit edilmiş, bu cevap ω-3 FA+selekoksib alan grupta daha belirgin olmuştur⁸¹. İki hafta oral megestrol asetat ile hastaların %95’inde iştah artışı sağlanmıştır⁸². Kanser kaşeksisinde ghrelin agonisti anamorelin ile umut veren çalışma sonuçları çıkmaya başlamıştır⁸³.

Referanslar

1.           Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006; 25(2): 180-6.

2.           Weir HK, Thun MJ, Hankey BF, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2000, featuring the uses of surveillance data for cancer prevention and control. J Natl Cancer Inst 2003; 95(17): 1276-99.

3.           Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ, Coltman CA, Jr., Albain KS. Underrepresentation of patients 65 years of age or older in cancer-treatment trials. N Engl J Med 1999; 341(27): 2061-7.

4.           Yee KW, Pater JL, Pho L, Zee B, Siu LL. Enrollment of older patients in cancer treatment trials in Canada: why is age a barrier? J Clin Oncol 2003; 21(8): 1618-23.

5.           Extermann M, Aapro M, Bernabei R, et al. Use of comprehensive geriatric assessment in older cancer patients: recommendations from the task force on CGA of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Crit Rev Oncol Hematol 2005; 55(3): 241-52.

6.           Decoster L, Van Puyvelde K, Mohile S, et al. Screening tools for multidimensional health problems warranting a geriatric assessment in older cancer patients: an update on SIOG recommendationsdagger. Ann Oncol 2015; 26(2): 288-300.

7.           Newman AB, Yanez D, Harris T, et al. Weight change in old age and its association with mortality. J Am Geriatr Soc 2001; 49(10): 1309-18.

8.           Grabowski DC, Ellis JE. High body mass index does not predict mortality in older people: analysis of the Longitudinal Study of Aging. J Am Geriatr Soc 2001; 49(7): 968-79.

9.           Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 1980; 69(4): 491-7.

10.        Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: current issues in research and management. CA Cancer J Clin 2002; 52(2): 72-91.

11.        Martin F, Santolaria F, Batista N, et al. Cytokine levels (IL-6 and IFN-gamma), acute phase response and nutritional status as prognostic factors in lung cancer. Cytokine 1999; 11(1): 80-6.

12.        Fortunati N, Manti R, Birocco N, et al. Pro-inflammatory cytokines and oxidative stress/antioxidant parameters characterize the bio-humoral profile of early cachexia in lung cancer patients. Oncol Rep 2007; 18(6): 1521-7.

13.        Simons JP, Schols AM, Buurman WA, Wouters EF. Weight loss and low body cell mass in males with lung cancer: relationship with systemic inflammation, acute-phase response, resting energy expenditure, and catabolic and anabolic hormones. Clin Sci (Lond) 1999; 97(2): 215-23.

14.        Iguchi H, Onuma E, Sato K, Sato K, Ogata E. Involvement of parathyroid hormone-related protein in experimental cachexia induced by a human lung cancer-derived cell line established from a bone metastasis specimen. Int J Cancer 2001; 94(1): 24-7.

15.        Johnson G, Salle A, Lorimier G, et al. Cancer cachexia: measured and predicted resting energy expenditures for nutritional needs evaluation. Nutrition 2008; 24(5): 443-50.

16.        Heber D, Chlebowski RT, Ishibashi DE, Herrold JN, Block JB. Abnormalities in glucose and protein metabolism in noncachectic lung cancer patients. Cancer Res 1982; 42(11): 4815-9.

17.        Camps C, Iranzo V, Bremnes RM, Sirera R. Anorexia-Cachexia syndrome in cancer: implications of the ubiquitin-proteasome pathway. Support Care Cancer 2006; 14(12): 1173-83.

18.        Evans WJ, Morley JE, Argiles J, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008; 27(6): 793-9.

19.        Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol 2011; 12(5): 489-95.

20.        Strasser F. Diagnostic criteria of cachexia and their assessment: decreased muscle strength and fatigue. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11(4): 417-21.

21.        Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017; 36(1): 11-48.

22.        Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017; 36(1): 49-64.

23.        Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr 2015; 34(3): 335-40.

24.        White JV, Guenter P, Jensen G, et al. Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012; 36(3): 275-83.

25.        Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, Ad Hoc EWG. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22(3): 321-36.

26.        Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987; 11(1): 8-13.

27.        Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment. Clin Geriatr Med 2002; 18(4): 737-57.

28.        Todorovic V. RC, Elia M. The MUST explanatory booklet, A Guide to the ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (‘MUST’) for Adults. BAPEN Advancing Clinical Nutrition Ed Malnutirion Action Group of BAPEN 2003.

29.        Bouillanne O, Morineau G, Dupont C, et al. Geriatric Nutritional Risk Index: a new index for evaluating at-risk elderly medical patients. Am J Clin Nutr 2005; 82(4): 777-83.

30.        Wijnhoven HA, Schilp J, van Bokhorst-de van der Schueren MA, et al. Development and validation of criteria for determining undernutrition in community-dwelling older men and women: The Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+. Clin Nutr 2012; 31(3): 351-8.

31.        Bouillanne O, Curis E, Hamon-Vilcot B, et al. Impact of protein pulse feeding on lean mass in malnourished and at-risk hospitalized elderly patients: a randomized controlled trial. Clin Nutr 2013; 32(2): 186-92.

32.        Mueller C, Compher C, Ellen DM, American Society for P, Enteral Nutrition Board of D. A.S.P.E.N. clinical guidelines: Nutrition screening, assessment, and intervention in adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011; 35(1): 16-24.

33.        Saka B, Kaya O, Ozturk GB, Erten N, Karan MA. Malnutrition in the elderly and its relationship with other geriatric syndromes. Clin Nutr 2010; 29(6): 745-8.

34.        Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010; 39(4): 412-23.

35.        Bahat G, Tufan A, Tufan F, et al. Cut-off points to identify sarcopenia according to European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) definition. Clin Nutr 2016; 35(6): 1557-63.

36.        Akin S, Mucuk S, Ozturk A, et al. Muscle function-dependent sarcopenia and cut-off values of possible predictors in community-dwelling Turkish elderly: calf circumference, midarm muscle circumference and walking speed. Eur J Clin Nutr 2015; 69(10): 1087-90.

37.        McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition 2016; 40(2): 159-211.

38.        Roza AM, Shizgal HM. The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the body cell mass. Am J Clin Nutr 1984; 40(1): 168-82.

39.        Rand WM, Pellett PL, Young VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr 2003; 77(1): 109-27.

40.        Gaffney-Stomberg E, Insogna KL, Rodriguez NR, Kerstetter JE. Increasing dietary protein requirements in elderly people for optimal muscle and bone health. Journal of the American Geriatrics Society 2009; 57(6): 1073-9.

41.        Houston DK, Nicklas BJ, Ding J, et al. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr 2008; 87(1): 150-5.

42.        Volkert D, Berner YN, Berry E, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006; 25(2): 330-60.

43.        Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical nutrition 2006; 25(2): 210-23.

44.        Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, et al. A.S.P.E.N. clinical guidelines: parenteral nutrition ordering, order review, compounding, labeling, and dispensing. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition 2014; 38(3): 334-77.

45.        Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33(2): 122-67.

46.        Wu G. Amino acids: metabolism, functions, and nutrition. Amino Acids 2009; 37(1): 1-17.

47.        Kirk SJ, Hurson M, Regan MC, Holt DR, Wasserkrug HL, Barbul A. Arginine stimulates wound healing and immune function in elderly human beings. Surgery 1993; 114(2): 155-9; discussion 60.

48.        Giacosa A, Rondanelli M. Fish oil and treatment of cancer cachexia. Genes Nutr 2008; 3(1): 25-8.

49.        Paddon-Jones D, Rasmussen BB. Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009; 12(1): 86-90.

50.        Nissen S, Sharp R, Ray M, et al. Effect of leucine metabolite beta-hydroxy-beta-methylbutyrate on muscle metabolism during resistance-exercise training. J Appl Physiol (1985) 1996; 81(5): 2095-104.

51.        Caliari S, Benini L, Sembenini C, Gregori B, Carnielli V, Vantini I. Medium-chain triglyceride absorption in patients with pancreatic insufficiency. Scand J Gastroenterol 1996; 31(1): 90-4.

52.        Sales TR, Torres HO, Couto CM, Carvalho EB. Intestinal adaptation in short bowel syndrome without tube feeding or home parenteral nutrition: report of four consecutive cases. Nutrition 1998; 14(6): 508-12.

53.        Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2009; 28(4): 445-54.

54.        Solomon SM, Kirby DF. The refeeding syndrome: a review. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990; 14(1): 90-7.

55.        Drozdowski L, Thomson AB. Aging and the intestine. World journal of gastroenterology 2006; 12(47): 7578-84.

56.        Wei J, Chen W, Zhu M, et al. Guidelines for parenteral and enteral nutrition support in geriatric patients in China. Asia Pacific journal of clinical nutrition 2015; 24(2): 336-46.

57.        Sobotka L, Schneider SM, Berner YN, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: geriatrics. Clinical nutrition 2009; 28(4): 461-6.

58.        Driscoll DF. Total nutrient admixtures: theory and practice. Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 1995; 10(3): 114-9.

59.        Solassol C, Joyeux H. [New technics for long-term parenteral nutrition]. Annales de l'anesthesiologie francaise 1974; 15(2 Spec No): 75-87.

60.        Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clinical nutrition 2009; 28(4): 387-400.

61.        Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. The New England journal of medicine 2013; 368(16): 1489-97.

62.        Dupertuis YM, Meguid MM, Pichard C. Advancing from immunonutrition to a pharmaconutrition: a gigantic challenge. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care 2009; 12(4): 398-403.

63.        Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clinical nutrition 2006; 25(2): 224-44.

64.        Dupertuis YM, Meguid MM, Pichard C. Colon cancer therapy: new perspectives of nutritional manipulations using polyunsaturated fatty acids. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care 2007; 10(4): 427-32.

65.        Palmer AJ, Ho CK, Ajibola O, Avenell A. The role of omega-3 fatty acid supplemented parenteral nutrition in critical illness in adults: a systematic review and meta-analysis. Critical care medicine 2013; 41(1): 307-16.

66.        Maggini S, Wintergerst ES, Beveridge S, Hornig DH. Selected vitamins and trace elements support immune function by strengthening epithelial barriers and cellular and humoral immune responses. The British journal of nutrition 2007; 98 Suppl 1: S29-35.

67.        McMahon MM, Nystrom E, Braunschweig C, et al. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support of adult patients with hyperglycemia. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition 2013; 37(1): 23-36.

68.        Kochevar M, Guenter P, Holcombe B, et al. ASPEN statement on parenteral nutrition standardization. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition 2007; 31(5): 441-8.

69.        Sullivan PW, Morrato EH, Ghushchyan V, Wyatt HR, Hill JO. Obesity, inactivity, and the prevalence of diabetes and diabetes-related cardiovascular comorbidities in the U.S., 2000-2002. Diabetes care 2005; 28(7): 1599-603.

70.        Jorquera F, Culebras JM, Gonzalez-Gallego J. Influence of nutrition on liver oxidative metabolism. Nutrition 1996; 12(6): 442-7.

71.        Vellas BJ, Hunt WC, Romero LJ, Koehler KM, Baumgartner RN, Garry PJ. Changes in nutritional status and patterns of morbidity among free-living elderly persons: a 10-year longitudinal study. Nutrition 1997; 13(6): 515-9.

72.        Wolfe RR, Miller SL, Miller KB. Optimal protein intake in the elderly. Clinical nutrition 2008; 27(5): 675-84.

73.        Evans WJ, Boccardi V, Paolisso G. Perspective: Dietary protein needs of elderly people: protein supplementation as an effective strategy to counteract sarcopenia. Journal of the American Medical Directors Association 2013; 14(1): 67-9.

74.        Tappy L, Berger MM, Schwarz JM, et al. Metabolic effects of parenteral nutrition enriched with n-3 polyunsaturated fatty acids in critically ill patients. Clinical nutrition 2006; 25(4): 588-95.

75.        Bates CJ, Prentice A, van der Pols JC, et al. Estimation of the use of dietary supplements in the National Diet and Nutrition Survey: people aged 65 years and Over. An observed paradox and a recommendation. European journal of clinical nutrition 1998; 52(12): 917-23.

76.        Fuhrman MP. Home care for the elderly. Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 2009; 24(2): 196-205.

77.        Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 2006; 25(2): 245-59.

78.        Popiela T, Lucchi R, Giongo F. Methylprednisolone as palliative therapy for female terminal cancer patients. The Methylprednisolone Female Preterminal Cancer Study Group. Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25(12): 1823-9.

79.        Bruera E, Roca E, Cedaro L, Carraro S, Chacon R. Action of oral methylprednisolone in terminal cancer patients: a prospective randomized double-blind study. Cancer Treat Rep 1985; 69(7-8): 751-4.

80.        Shah NP, Kantarjian HM, Kim DW, et al. Intermittent target inhibition with dasatinib 100 mg once daily preserves efficacy and improves tolerability in imatinib-resistant and -intolerant chronic-phase chronic myeloid leukemia. J Clin Oncol 2008; 26(19): 3204-12.

81.        Chen C, Tucci FC, Jiang W, et al. Pharmacological and pharmacokinetic characterization of 2-piperazine-alpha-isopropyl benzylamine derivatives as melanocortin-4 receptor antagonists. Bioorg Med Chem 2008; 16(10): 5606-18.

82.        Tomiska M, Tomiskova M, Salajka F, Adam Z, Vorlicek J. Palliative treatment of cancer anorexia with oral suspension of megestrol acetate. Neoplasma 2003; 50(3): 227-33.

83.        Temel JS, Abernethy AP, Currow DC, et al. Anamorelin in patients with non-small-cell lung cancer and cachexia (ROMANA 1 and ROMANA 2): results from two randomised, double-blind, phase 3 trials. Lancet Oncol 2016; 17(4): 519-31.