Prof Dr Bülent Saka
İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD
I.Sağlıklı beslenme ve önemi
İnsan vucudunun günlük işlevlerinin idamesi için yeterli düzeyde kalori, yapıtaşları ve suya ihtiyacı vardır. Bunlar karşılandığında metabolik döngü, immun fonksiyonlar, fiziksel aktivite, organ sistem fonksiyonları, ısı üretimi ve dolaşım gibi yaşamsal faaliyetler yerine getirilebilir. Aksi taktirde kişi kilo kaybeder, organ sistem fonksiyonları bozulmaya başlar, infeksiyon sıklığı artar, vücut kompozisyonu bozulur ve nihayetinde hayatını kaybedebilir. Bu ihtiyaçların dengeli bir biçimde karşılanması sağlıklı beslenme olarak nitelendirilir.
Besin öğeleri, moleküler yapı ve büyüklüğüne bakarak makro ve mikro besin öğeleri olarak sınıflandırılabilir. Makro besin öğeleri karbonhidratlar (CHO), proteinler ve yağlardır. Mikro besin öğeleri ise elektrolitler (mineraller) ve vitaminlerdir.
1.1 Makro besin öğeleri
Dengeli bir diyetin kalori içeriğinin %55-60’ı karbonhidratlardan sağlanmalıdır. CHO, basit veya kompleks şekerler olarak ikiye ayrılabilir. Kompleks karbonhidratları içeren besinler sağlıklıdır (tahıllar, kurubaklagiller, patates vb.). Posanın (lif), ileri yaşta sağlık açısından koruyucu ve tedavi edici etkileri vardır. Suda çözünen posa kolesterolü düşürür, kan glukozunu düzenler, suda çözünmeyen posa ise kabızlığı önler, yaşlılarda bağırsak faaliyetlerinin düzenlenmesi açısından önem taşır. Günlük 20-30 g posa alınması önerilmektedir.
Gıdalarla alınan proteinler polimerik yapıdadır ve gastrointestinal sistemde parçalanarak aminoasitlere ayrılır ve emilirler. Sağlıklı yetişkinde günlük protein ihtiyacı kilo başına 1 g’dır. Stres, yaralanma, infeksiyon ve ameliyat durumlarında protein gereksinimi artarken, bazı tıbbı durumlarda doktor takibinde kısa süreli kısıtlama yapılması gerekebilir. Gereksiz kısıtlama ise kas kütle ve fonksiyonlarının kaybı ile sonuçlanır.
Diyetle günlük alınan enerjinin en fazla %30’u yağlardan sağlanmalıdır. Yağlar yapısal olarak doymuş, çoklu doymamış ve tekli doymamış olarak sınıflandırılabilirler. Tipik “Akdeniz diyeti” (yüksek oranda zeytinyağı, balık, sebze ve meyve içeren diyet), tekli (zeytinyağı) ve çoklu doymamış yağlardan (omega-3 yağ asitleri) zengindir. Bu sayede antioksidan ve immun sistem düzenleyici etki yaratmakta ve yaşa bağlı bilişsel fonksiyonun azalmasına karşı koruyucu etkisi bulunmaktadır.
1.2 Mikro besin öğeleri
Mineraller içinde sodyum kan ozmolaritesi ve basıncının idamesinde önemlidir. Potasyum önemli bir hücre içi mineraldir. Kalp ve sinir ileti sisteminde önemli rolü vardır. Kalsiyum ve Fosfor kemik ve kas metabolizmasında önemlidir. Magnezyum, kas metabolizmasında, özellikle solunum kaslarının fonksiyonunda önemlidir. Demir ve Bakır birçok hücre içi metobolik olayda yeralmaktadır. Demir, kanda hemoglobin yapımında kullanılmaktadır. Günlük oral Demir ihtiyacı erkekler ve postmenapozal kadınlar için 10 mg, premenapozal kadınlar için 15 mg dır. Bakır, solunum enzim kompleksi olan sitokrom c kompleksinde yeralmaktadır. Çinko ve Selenyum antioksidan sistem içinde yeralmaktadır. Aşırı stresli durumlarda metabolik ihtiyaçları artmaktadır. Selanyum özellikle YBU de yatan hastalarda durumsal gereklilik göstermekte, immun sistem fonksiyonları için gerekmektedir.
Antioksidan vitaminler olarak da nitelendirilen A, C ve E’nin, bilişsel fonksiyonların idamesinde ve Alzheimer hastalığından korunmada etkin olduğu gösterilmiştir. A vitamini çeşitli cilt hastalıkları ve yara iyileşmesinde ve fotoreseptör pigmentin devamlılığının sağlamasında görev alır. Eksikliğinde gece körlüğü, kuru göz sendromu, kuru cilt ve çeşitli cilt sorunları gözlenir.
Tiamin (Vit B1), karbonhidrat metabolizmasında görev almaktadır. Bunun yanında merkezi ve uç sinir liflerinde bulunur ve sinir iletimi faaliyetlerinde görev alır. Eksikliği sonucunda kalp büyümesi, taşikardi (çarpıntı), kalp yetmezliği, ödem, uç reflekslerde azalma ve iki taraflı nöropatiler ortaya çıkabilir. Kronik alkolizmi olanlarda tiamin eksikliğine bağlı Wernicke ensefalopatisi gözlenebilir.
Vit B2 (riboflavin) eksikliğinde kornea sorunları ile dil ve dudak yaraları ortaya çıkar. Vit B3 (niasin), eksikliğinde ishal, dermatit ve demans ortaya çıkabilir. Vit B 6 (Pridoksin) eksikliğinde dil ve ağız içi yaralar, kansızlık, uç nöropati, depresyon ve kafa karışıklığı olabilir. Vit B6, Vit B12 ve Folat eksikliklerinde damar iç yüzeyi hücre örtüsü hasar görür, koroner arter hastalığı, inme ve bilişsel bozulma ortaya çıkabilir. Vit B12 eksikliği oldukça sık olup kansızlık, duygudurum değişiklikleri, bilişsel bozulma, anormal istemsiz hareketler (ataksi) ve kol-bacaklarda yüzeyel his sorunları gibi birçok nörolojik ve hematolojik problemler ile ilişkilendirilmektedir.
Vitamin C, demir emiliminde, kolajen dahil bazı moleküllerin sentezlenmesinde ve ilaçların metabolizmasında görev almaktadır. Eksikliğinde cilt altı kanama, diş eti kanaması, kalp zarı iltihabı ve vücut boşlukları içine kanama gözlenir.
Vitamin D, kas fonksiyonları, kardiyovasküler sistem, kemik sağlığı, bağışıklık sistemi, kanserden korunma ve metabolik sinyal yolları gibi birçok olayda görev almaktadır. Son zamanlarda yaşlılarda mental sağlık ve bilişsel fonksiyonlarla da ilişkisi üzerine bilgiler artmaktadır. Kanda D vitamini seviyesi 20 ng/ml’nin altında olduğunda yetmezlik (deficient), 30 ng/ml’nin altında ise eksiklik (insufficient) terimi kullanılmaktadır. İnsanlarda günlük D vitamini ihtiyacı normal şartlarda 600-800 IU’dir. Yaşlılarda 800-1000 IU’dir. Kırılgan yaşlılarda ise (çoklu hastalığı, beslenme sorunları, fiziksel performansı zayıf, kolay hastalanan zor iyileşen yaşlılar) günlük ihtiyaç durumsal olarak 2200 IU’ya kadar artabilir.
Vitamin K, kanda bazı pıhtılaşma faktörlerinin sentezinde rol alır (Faktor 2, 7, 9 ve 10, protein C ve protein S). Eksikliğinde kanamaya meyil gelişebilir. İleri yaşta kalça kırığı artığı ile ilişkili bulunmuştur.
1.3 İdeal kilo
Yukarıda bahsedilen vücut fonksiyonlarının idamesi için öncelikle ideal kilonun korunması hedeflerden biriyse, ideal kilonun ne olduğunun bilinmesi gerekir. Bu genellikle kişinin boyuna göre belirlenir. Bunu en doğru ifade edebilmek için Vücut Kütle İndeksi (VKİ) terminolojisi geliştirilmiştir. VKİ, kişinin kilosunun (kg) metre cinsinden boyunun karesine (m2) bölünmesi ile hesaplanır. Yetişkin populasyonda 18.5 kg/m2 den düşük bulunması düşük kiloyu, 18.5-24.9 kg/m2 aralığında bulunması normal kiloyu, 25-29.9 kg/m2 aralığında bulunması fazla kiloyu, 30-39.9 kg/m2 aralığı obesiteyi ve ≥40 kg/m2 bulunması morbid obesiteyi gösterir. 65 yaş üstü populasyonda VKİ <20 kg/m2 olduğunda düşük kilodan bahsedilebilir.
II. Malnütrisyon
Avrupa klinik nütrisyon ve metabolizma derneği olan ESPEN klavuzuna göre yetersiz beslenmeden dolayı vücudun ihtiyacı olan makro ve mikro besinlerin eksikliği veya dengesizlik sonucu yapısal eksiklikler ve vücutdaki organ fonksiyonlarında bozluma sonucu ortaya çıkan patolojik bir durumdur. İleri yaşta daha sık görülmektedir.
Tablo 1: Malnütrisyon risk faktörleri
|
Klinik sorunlar |
Yetersiz beslenme Ağız ve diş sağlığı sorunları Tad ve koku alma duyusunun azalması Hareketsizlik, bağımlılık Akut ve kronik hastalıklar (kanser, diyabet, inme, KBY, vb) Cerrahi öncesi ve sonrası dönem Bası yaraları Koku ve tat almada azalma Gastrointestinal sorunlar (bulantı, kusma, kabızlık, diyare) Disfaji (yutma güçlüğü) Nörüdejeneratif hastalıklar (demans, Parkinson, vb.) Yeme bozuklukları |
|
Sosyal faktörler |
Beslenme ile ilgili yetersiz/yanlış bilgiler Sosyal izolasyon/yalnızlık Yaşadiği ortama uyum sağlayamama Kötü beslenme ortamı (ambiyans, eşlik eden kimsenin olmaması) Yoksulluk Yemek hazırlama kapasitesinin olmaması |
|
Psikolojik faktörler |
Konfüzyon Depresyon Anksiyete |
2.1 Malnütrisyon (MN) Tanısı
MN tanısında kişinin beslenme alışkanlığı, kilo değişimi ve besin öğelerinin tüketimini içeren detaylı bilgiler, ölçümler, tarama ve değerlendirme testleri kullanılmaktadır.
2.1.1 Anamnez (Tıbbi Sorgulama)
Hastaların son aylarda kilo değişimi ve son haftada gıda alımı değişimi sorgulanmalıdır. Akut hastalık durumu olanlarda MN riski artmaktadır.
2.1.2 Antropometrik analiz (Vücut fiziksel yapısının değerlendirilmesi)
MN değerlendirmesinde vücut fiziksel ölçümlerinden faydalanılmaktadır. Düşük VKİ (yetişkinde ˂18.5 kg/m2, yaşlıda ˂20 kg/m2), düşük kol-bacak çevre ölçümleri (üst orta kol çevresi: erkekte 23 cm, kadında 22 cm altı, baldır çevresi: heriki cins için 31 cm altı) MN riski yaratmaktadır.
Günümüzde gelişen teknoloji ile biyoelektrik impedans analizi (BIA) cihazları yaygın kullanılmaktadır. Bu yolla yağsız vücut kütlesi, iskelet kas kütlesi, ve kol-bacaklardaki kas kütlesi ölçülebilmektedir.
2.1.3 Tarama ve değerlendirme testleri
Bugün için yaygın olarak kullanılan bazı tarama ve değerlendirme testleri bulunmaktadır. Bu testler tıp profesyonelleri tarafından uygulanmakta ve tedavi ve takipte kullanılmaktadır. Bu testler sırasında bireyin kilo değişimi, yemek yeme alışkanlığı, su tüketimi, hastalıkları, fiziksel performansı, vb sorgulanır.
2.1.4 Laboratuvar
En sık kullanılan kan proteinlerinin düzeyleridir (albumin, prealbumin). Fikir verir, tanı koymadan daha çok takipte önemlidir.
2.2 Günlük Enerji, Protein ve Su İhtiyaçları
Kişinin günlük enerji ihtiyacı basitçe kilo başına kcal hesabı ile veya bir takım formüller yaredımı ile hesaplanabilir. Pratik olarak daha az hareketli veya çoğunlukla sandalyede/yatakta olan bireylerde kilo başına 25 kcal, aktif, çokça dışarı çıkan biraylerde kilo başına 30-35 kcal kullanılabilir.
Günlük enerji açığının hesaplanması için bireyin gıda tüketim listesi kullanılır. Bu liste ile günlük alabilmekte olduğu kalori miktarı bulunur. Normal şartlar için hesaplanan kalori hedefinden liste ile bulunan tükettiği kalori arasındaki fark aslında eksik kalan (açık) ihtiyacı gösterir. Benzer şekilde protein açığı da hesaplanabilir.
Günlük su ihtiyacı kilo başına 30 ml hesaplanabilir. Kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliğinde sıvı kısıtlaması gerekecektir. İleri yaşta günlük 25 g lif alımı gastrointestinal sistem fonksiyonlarını olumlu etkilemektedir.
2.3 Tedavi
MN tespit edilen hastalara beslenme tedavisi planlanmalıdır. Bu iki yolla yapılabilir; diyette tükettiği gıdaların zenginleştirilmesi (arttıtılması) veya tıbbi beslenme. Tıbbi beslenme (klinik beslenme) üç yolla yapılabilir; Ağızdan tıbbi beslenme (oral enteral), tüple tıbbi beslenme (tüple enteral beslenme) ve damar yolundan tıbbi beslenme (parenteral beslenme). Doğala en yakın olan olan mide ve bağırsakların kullanıldığı “Enteral beslenmedir”. Ağızdan veya tüp yoluyla endüstriyel enteral beslenme ürünleri kullanılmaktadır. Enteral beslenmenin yeterli veya mümkün olmadığı durumlarda parenteral beslenme tedavisi verilmektedir.
Enteral beslenme yolları oral ve tüple beslenmedir. Tüple beslenme için silikon veya poliüretan tüpler kullanılır. Bu tüpler kolay ve hızlı bir uygulama ile burundan mideye uzatılabilen nazoenterik tüplerdir, veya daha uzun ömürlü olan ve günlük kullanımda hastaya rahatsızlık vermeyen mide veya bağırsaklara ciltten bir delik açmak suretiyle takılan enterokütan tüplerdir.
Enteral beslenme önemlidir çünkü fizyolojik olan beslenme yoludur. Kişinin beslenmesi dışında gastrointestinal sistemin iç yüzünü örten hücrelerinin beslenmesi, doğal engellerin korunması ve sağlıklı bağırsak mikrobiyotası (bağırsaklarımız içinde bulunan sayısız bakteri ve diğer mikroorganizmalar) için çok önemlidir. Sağlıklı mikrobiyota (eski tanımı flora) için çeşitlilik gereklidir. Sağlıklı beslenmenin bozulması, antibiyotik kullanımı, radyasyon, iltihabi hastalıklar, kanser, doku kanlanmasının bozulması vb etkenler bu çeşitliliğin azalmasına sebep olur. Bu da barsak bütünlüğünün bozulmasına, iltihabi duruma, mikrobiyotanın işlevlerinin bozulması sonucu yaşam için gerekli bazı moleküllerin sentezinin durmasına ve insulin metabolizmasının bozulmasına neden olmaktadır. Bakteri aşırı çoğalma safra kaybına, bağışıklık elemanı azalmasına (sIgA), bağırsak hareketlerinin bozulmasına, sindirim faaliyetlerinin bozulmasına ve karaciğer hasarına.
Parenteral beslenmenin iki tipi vardır; periferik ve santral yolla uygulanan. Her iki yoldan uygulanan ürünlerin en belli başlı farkı, birim hacminde içerdikleri kalori ve yağ ile ozmolarite farkıdır. Periferal yolla (kol/bacak uç kısımlarından açılan küçük damar yolları) uygulanan ürünlerin ml’sinde 0.6-0.7 kcal varken, santral yolla (çoğunlukla boyun bölgesinden açılan büyük damar yolları) verilenlerin ml’sinde yaklaşık 1 kcal bulunmaktadır. Dolayısıyla osmolariteleri (yoğunlukları) arasında fark vardır.
Oral gıda ve ürün alımı mümkün olmayan veya yetersiz kalan hastalarda tüple beslenme yapılmalıdır. Kısa süreli tüple besleme için nazoenterik tüpler tercih edilirken, uzun süreli tüple besleme için (>4 hafta) enterokütan yolla tedavi önerilmektedir.
2.4 Hangi Ürün, Hangi Hastaya ?
Hastaların çoğunda izokalorik veya hiperkalorik ürünler kullanılmaktadır. Izokalorik ürünlerin her ml’sinde 1 kcal bulunur. Düşük ozmolariteleri nedeni ile kolay tolere edilirler. Enerji kaynağı sırasıyla karbonhidratlar (%50), yağlar (%30) ve proteinlerdir (%20). Günlük ihtiyaçlar doğrultusunda eser elementler ve vitaminlerden zenginleştirilmişlerdir.
Yüksek enerjili ürünlerin ml’sinde 1.5-2.0 kcal bulunur ve ozmolariteleri yüksektir. Enerji açığı yüksek hastalarda ve sıvı kısıtlaması gereken durumlarda kullanılmaktadır. Proteinden zengin ürünler (60-100 g/l) metabolik stres altında olup protein yıkımının veya kullanımının hız kazandığı veya ihtiyacın çok olduğu hastalarda kullanılabilir.
Diyabetik ürünler yağ ve liften zengindir. Düşük glisemik indeksli karbonhidratlar (fruktoz, izomaltoz ve maltodekstrin) içerirler. Çözünebilir veya çözünemeyen lifler içeren ürünler gastrointestinal motiliteye yardımcı olmaktadır. Aynı zamanda prebiyotik etki göstererek ishale engel olurlar.
İmmunnütrisyon öğeleri içeren ürünler glutamin, arginin, eikosapentanoik asit (EPA) gibi moleküller ile zenginleştirilmiş ürünlerdir. Kanser ve kronik iltihabi hastalığı olanlar için geliştirilmişlerdir. Gastrointestinal sistem cerrahisi, travma ve yanık tedavisi sırasında kullanımı konusunda yüksek kanıt derecesi gösteren veriler mevcuttur. Protein sentezini arttırmaktadırlar. Arginin protein sentezini arttırması yanısıra kollajen sentezinde yeralır ve yara iyileşmesinde kullanılmaktadır. EPA 1.5 g ve üzerinde kullanıldığında uygun enteral beslenme ile kanser kaşeksisinde etkilidir. Lösin ve metaboliti beta hidroksi beta metil bütirat (HMB) protein sentezini arttırmakta ve protein yıkımını azaltmaktadır.
Enteral beslenme mümkün olmadığında veya yeterli olmadığında parenteral beslenme uygulanmalıdır. Parenteral beslenme için uygun yol santral venöz yoldur. Kısa süreli daha düşük ozmolariteli ürünler periferik venöz yolla da verilebilir. Parenteral beslenme ürünleri tüm mikro besin öğelerini uygun miktarlarda içermez. Bu nedenle uzamış tedavilerde eser element ve vitaminlerden destek gerekir. Metabolik komplikasyonları çok daha sıktır. Özellikle uzun süredir ciddi beslenme bozukluğu olanlarda hızlı beslenme ile “yeniden besleme sendromu” (Refeeding syndrome) ortaya çıkabilir. Uzun süredir makro mikro besin öğelerinden yoksun olan vücutta hızlı besleme yapılırsa hücre içi hücre dışı yer değiştirme sonucu önemli tıbbi sorunlar ortaya çıkabilir. Organ yetmezlikleri, kan mineral seviyeleri bozuklukları, aritmiler, ve hatta ölüme sebep olabilir. Bu durumun önlenmesinde beslenmenin küçük hedeflerle başlanması ve yavaş yavaş arttırılması, bu sırada hem klinik ve hem de laboratuvar takip yapılması gereklidir.
2.5 Kanser Hastasında Malnütrisyon
Kanserde sık karşılaşılan kaşeksi sırasında kilo kaybı ve düşük VKİ, ölüm sıklığını bağımsız olarak arttırmaktadır (Şekil 5). Çoğu kez malnütrisyon ile ortaya çıkan sarkopeni (kas fonksiyonları ve kütlesinde azalma); fiziksel kapasitede azalma, immobilite, kırılganlık, post-op komplikasyonlar ve tedavi yan etkilerinin artması ile sonuçlanmaktadır. Kanser hastalarında kaşeksi (kanserin yarattığı kanda iltihabi moleküllerin artması, eşlik eden iştahsızlık, bulantı, kilo kaybı ve kas kaybı) klinik gidişatta bu denli önemli olduğundan, hastaların ayaktan takibi sırasında beslenme açıdan aralıklı değerlendirilmesi, yatan hastalarda yatış anında ve haftalık beslenme değerlendirmesinin yapılması, yetersiz beslenme durumunda vakit kaybetmeden tedavi planlanması gereklidir.
Kanser hastalarında klinik duruma göre günde kilo başına 1-1.5 gr protein önerilmektedir. Serum D vitamini düşüklüğü veya eksikliğinin kanser prognozu ile ilişkili olduğu ve tedavi edilmesi gerektiği çok sayıda çalışmada rapor edilmiştir. Antioksidan vitamin ve mineraller konusunda günlük ihtiyaçların üzerinde verilmesinin kanıta dayalı bir faydası bulunmamıştır.
Günlük enerji ve protein ihtiyacı tercihan zenginleştirilmiş bireye özgü diet listesi ile karşılanmalıdır. Bu yeterli olmadığında, oral veya tüple enteral beslenme, ve/veya parenteral beslenme uygulanmalıdır. Enteral beslenme ürünlerinden düşük enerji açığı olanlarda izokalorik ürünler, yüksek enerji protein eksiği olanlarda yüksek enerji/yüksek protein/lif içerikli olanlar tercih edilmektedir. İştah arttırıcı steroid ve progestinler olası yan etkileri dikkatli takip edilerek kullanılabilir (yüksek kanıt derecesi). Sarkopeni varlığında, protein-enerji malnütrisyonu tedavisi yanısıra fiziksel performansın arttırılmasına yönelik egzersiz tedavileri yapılmalıdır.
2.6 Cerrahi hastada MN tedavisi
Malnütrisyon varlığında cerrahi sonrası komplikasyonların arttığı uzun süredir bilinmekte ve tüm kılavuzlarda yeralmaktadır. Cerrahi öncesi enteral beslenme, cerrahi sonrası komlikasyonları azaltmaktadır. Cerrahi öncesi dönemde malnütrisyon tespit edilen hastalarda malnütrisyon düzeltilip sonra operasyon yapılmalıdır (acil operasyon gereken durumlar hariç). Nütrisyon destek tedavisi enteral beslenme ile yapılmalı, yeterli olamadığında, tolere edilemediğinde veya mümkün olamadığında parenteral beslenme ile yapılmalıdır. Cerrahi öncesi malnütrisyonu olmayan hastalarda operasyon sonrası erken dönemde (mümkünse ilk 24 saatte) enteral nütrisyon başlanmalıdır. Bunun için barsak seslerinin duyulması beklenmemelidir. Diğer taraftan cerrahi öncesi malnütrisyonu olan bir hastada cerrahi sonrası malnütrisyonu devam ediyorsa enteral beslenme oral yolla veya tüple sağlanmalıdır. Tolere edemeyen olgularda erken parenteral beslenme başlanmalıdır (ilk 3 gün içinde).
2.7 Diyabetik hastada MN tedavisi
Diyabetik hastalarda MN en başta sarkopeni olmak üzere çeşitli sorunlara yol açmaktadır. Hastalığa bağlı ikincil komplikasyonlar artmaktadır. Özellikle yanlış diet ve tedavi uygulamaları yanısıra immobilizasyon bu durumu hızlandırmaktadır. Tedavide günlük enerji ihtiyacı kilo başına 30-35 kcal şeklinde hesaplanmalı, günlük protein ihtiyacı kilo başına hastanın altta yatan sorunlarına bağlı olarak 1.0-2.0 gr şeklinde planlanmalıdır. Tedaviye günlük 25-30 gr lif (çözünen ve çözünmeyen lifler) eklenmelidir. Kilolu ve obez bireylerde hipokalorik tedavi tercih edilmeli, bunun için kilo başına hesap yapılırken mevcut kilo değil ideale yakın olan kilo tercih edilmelidir. Dikkat: Kilolu veya obez kişilerde hedefler hesaplanırken mevcut kilonun kullanılması durumunda fazla besin verilmesi söz konusu olacaktır ki bu hiç istenmeyen bir durumdur.
Pratik İdeal Kilo Hesabı:
*Erkekte boyun cm cinsinden son iki hanesi (örn. 175 cm olan bir erkekte 75 kg),
*Kadında boyun cm cinsinden son iki hanesinden 7-10 çıkarılması (örn. 165 cm olan bir kadında 58 kg).
Uyarlanmış Kilo Hesabı:
İdeal Kilo + (Mevcut kilo – İdeal kilo)/4
Örnek Hasta:
100 kg olan 1.64 boyunda diabetik bir kadın hasta için
İdeal kilo = 64-7 = 57 kg
Uyarlanmış kilo = 57 + (100-57)/4 = 57 + 43/4 = 57 + 10.75 = 67.75 kg
Günlük enerji ihtiyacı kilo başına 30 kcal = 67.75 x 30 = 2032 kcal (Not: Bu hastalık durumu olan bir kişide pratik hesaplamadır. Herhangibir akut tıbbi problemi olmayan diabetik bir kişide ideal kilonun hedeflendiği bir diyet planı sırasında etkin gözlem altında daha düşük kalori hedefleri belirlenebilir!)
Günlük protein ihtiyacı kilo başına 1.0 - 1.5 gr = 68 - 101 gr (altta yatan tıbbi soruna göre)
2.8 Karaciğer Sirozunda MN tedavisi
Karaciğer sirozunda MN görülme sıklığı kimi yazılarda %80 e kadar ulaşabilmektedir. MN ciddi komplikasyonlara sebep olmaktadır. Bu sebeple tanı konulup tedavi edilmelidir.
Hastaların çoğunda günlük enerji ihtiyacı kilo başına 30-35 kcal’a karşılık gelmektedir. Protein ihtiyacı ise beraberinde ihtiyaç yaratan ek bir sorun olmadığı taktirde günlük kilo başına 1.2 gr dır. Nadir durumlarda (hepatik ensefalopati) hekim kararı ile kısa süreli protein kısıtlaması yapılabilir. Uzamış protein kısıtlaması hastalık seyrini bozabilir ve komplikasyonları arttırabilir. Karaciğer yetmezliğinde nutrisyon destek tedavisinin klinik sonuçları iyileştirdiğini gösteren çok sayıda çalışma vardır. Hatta yüksek kalori ve protein miktarlarına dahi ulaşıldığında anlamlı komplikasyon oluşmamıştır.
Diyette veya tıbbi beslenme tedavisi içinde yer alan proteinlerin önemli bir kısmının dallı zincirli aminoasitler ile sağlanması yararlıdır. Alternatif olarak bitki kaynaklı proteinler (baklagiller, vb) denenebilir. Bu bitkisel proteinlerin barsaklarda pH değerini düşürmesi, amonyak üretimini azaltması, yararlı bakterileri artırması gibi olumlu etkileri bulunmaktadır.
Ağızdan gıda tüketimi ile günlük protein/enerji ihtiyacının karşılanamadığı hastalara enteral beslenme destek tedavisi uygulanabilir. Ağızdan veya tüp yardımıyla, endüstriyel beslenme ürünleri belli yöntemlerle verilerek bu açık kapatılmaya çalışılır. Gereken hastalara burundan tüple beslenme güvenle uygulanır. Hastalık evresi ve özofagus varis varlığı burundan tüp takılmasına engel değildir. Batın içinde asit (sıvı toplanması) olması ciltten mideye takılan tüpler için engeldir.
Ciddi asit ve ödemleri olup sıvı kısıtlaması gereken hastalarda yüksek enerji içeren ürünler kullanılabilir (1.5-2.0 kcal/ml). Bağırsak fonksiyonları açısından lif (prebiyotik) ile zenginleştirilmiş ürünler tercih edilebilir.
Siroz hastalarında hipoglisemi (kan şekeri düşüklüğü) riski yüksektir. Bunun en önemli sebebi, karaciğerdeki hızlı erişilebilen karbonhidrat depolarının (glikojen) azalması ve ödemden dolayı bağırsak emiliminin bozulmasıdır. Hastadan bilgi alırken özellikle hipoglisemi semptomlarının sorgulanması önemlidir. Hasta uzun süre aç kalmamalıdır.
Dallı zincirli aminoasitler (DZAA) farklı organlarda aminoasitlerin etkin kullanımını artırırlar. Sirozlu hastaların kanlarında DZAA seviyeleri düşüktür. Bu nedenle DZAA desteğinden yarar görürler. Bazı çalışmalarda DZAA lerin protein yıkımını engellediği, nitrojen dengesini düzelttiği ve hepatosit büyüme faktörünü uyararak hepatosit yenilenmesini artırdığına dair veriler elde edilmiştir. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada DZAA (30 g/gün) 52 hafta verilen sirotik hastalarda hepatik ensefalopati üzerine olumlu etkinin minimal olduğu, ancak nutrisyon parametreleri ve kas kitlesi üzerine olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir.
Malnütrisyon tespit edildiğinde tedavi edilmelidir. Kronik hastalıklar ve akut komplikasyonları ile her tür inflamasyon, günlük enerji ihtiyacını arttırmaktadır. Günlük protein ihtiyacı inflamasyonun eşlik ettiği her tür tıbbi hastalıkta kilo başına 1.5-2.0 gr’a ulaşabilmektedir.
Günlük protein miktarı öğünlere eşit bölüştürülmeli ve öğünlerin esansiyel aminoasit içeriği gözden geçirilmelidir. Lösin dallı zincirli bir aminoasittir. Metaboliti olan beta hidroksi beta metilbütirat (HMB) ile birlikte protein sentezini arttırdığı bilinmektedir. Testesteron ve büyüme hormonunun tedavide yararı gösterilememiştir. D vitamini düzeyi ölçülmeli ve eksikliğinde yerine konulmalıdır. Günlük D vitamini ihtiyacı 600-800 IU, yaşlı bireylerde 800-1200 IU’dir. D vitamini eksikliği olanlarda serum seviyeleri normale gelene kadar günlük 2000-6000 IU veya haftada bir 50.000 IU verilebilir. Sarkopeni tedavisi germe-güçlendirme egzersizleri ile tamamlanabilmektedir. Anabolik uyarı olmadan sadece beslenme tedavisi ile anlamlı iyileşme sağlanamamaktadır.
2.10 Kronik böbrek yetersizliğinde MN tedavisi
Erken dönem hastalar diğer yetişkinler gibi tedavi edilmektedir. Orta ve ileri evre hastalarda günlük enerji ihtiyacı ve protein ihtiyacı yerine konulurken metabolik komplikasyonların önlenebilmesi amacıyla bazı değişiklikler gerekir.
Diyaliz öncesi ileri evre böbrek yetersizliği hastaları hariç hiçbir hastada protein kısıtlaması söz konusu değildir. Her tür akut stres/iltihabi durum/infeksiyon durumunda protein ihtiyacı artmaktadır. Gereksiz protein kısıtlaması uzun vadede komplikasyonlara sebep olacaktır ve dialize gidişi hızlandırabilir.
Enetral beslenme ürünü tercih ederken, idrar çıkış miktarı azalan ve yüklenme riski olan hastalarda (ödem varlığında) sıvı kısıtlaması gerekir. Bu nedenle yüksek enerji içerikli ürünler tercih edilir. Ürünün sodium, potasyum ve fosfor içeriği düşük olmalıdır. Bu nedenle bu hastalar için özel ürünler mevcuttur. Kronik böbrek yetersizliğinde günlük enerji ihtiyacı gıdalar ve enteral beslenme ürünleri ile karşılanamadığında parenteral beslenme gerekir. Sıvı yüklenme riski olmayıp kısa süreli tedavi gerekenlerde küçük uç damarlardan parenteral beslenme verilebilirken çoğu hastada santral yolla düşük hacimde yüksek yoğunluk ve içerikteki PN ürünler tercih edilir. Nadir durumlarda PN diyaliz sırasında da verilebilir.
2.11 İnflamatuvar Barsak Hastalığı
Hedefler günlük kilo başına 30-35 kcal ve 1.2-1.5 gr dır. Hastaların kilo vermesi tercih edilmez. Gerektiğinde tüple beslenme yapılmalıdır. Enteral beslenme değerlidir. EN yetersiz olduğunda EN+PN verilebilir. Enteral beslenmeye engel olduğunda (bağırsak tıkanıklığı) bütük damar yolu ile verilen parenteral beslenme tedavisi uygulanmalıdır.
Omega-3 ve prebiyotik/probiyotik içerikli ürünler faydalıdır. Crohn hastalığında prebiyotiklerin, ülseratif kolitli hastalarda probiyotiklerin faydası gösterilmiştir.
2.12 Kısa bağırsak
Malnütrisyon hem risk faktörü ve hem de tedavide en önde gelen başlıklardan biridir. Özellikle yağsız vücut kitlesi gidişat açısından değerlidir. Kısa bağırsak sendromu olan bireylerde önemli ölüm nedenleri: İnfeksiyon, Malnütrisyon ve Sarkopeni. Günlük ihtiyaçlar doğrultusunda enerji ve protein hedefleri hesaplanır. Yeniden besleme (Re-feeding) sendromu riskine dikkat edilmelidir.
Tedavide enteral beslenme önemlidir fakat çoğu kez PN ile beraber uygulanır. İshal ile kaybedilen sıvılar çok olduğunda enteral besleme riskli hale gelebilir (Diğer bir ifade ile ağıdan veya tüple verilen gıdalar yeteri kadar emilemeyip bir de bu gıdalar nedeni ile ağız, mide, safra, pankreas, bağırsak sekresyonları ile ciddi kayıplar ortaya çıkarsa faydadan çok zarar ortaya çıkacaktır. Bu tip hastalarda sürekli PN uygulanması olasıdır.
Kısa bağırsak sendromunda sıvı kayıplarını en aza indirebilmek için;
2.13 Parentereal beslenme (PN) tedavisi
Kan basıncı çok düşük olanlarda, bağırsak disfonksiyonu olanlarda, aşırı kusma, kısa barsak sendromu olup kayıpları çok olanlarda ve yüksek kaçak hacmi olan fistül varlığında enteral beslenme durdurulur. Bu gibi durumlarda parenteral beslenme uygulanmalıdır. PN için uygun yol santral venöz yoldur (büyük toplar damarlar). Kısa süreli uygulamalarda, daha düşük ozmolariteli olup uç damar yolları ile verilebilen ürünler tercih edilebilir.
PN ürünleri tüm mikro besin öğelerini içermez, eksiktir. Bu nedenle uzamış tedavilerde yakın takip ve lüzum halinde replasman tedavileri gerekir. PN’nin metabolik komplikasyonları sıktır. Daha önce Refeeding sendromu anlatılmıştır. Her ne kadar EN temel nütrisyon tedavisi olmakla birlikte, EN’nin hiç uygulanamadığı durumlarda tek başına PN, veya EN’nin kısmen uygulanabildiği fakat yetersiz olduğu durumlarda tamamlayıcı PN uygulanabilmektedir. PN sırasında, hasta enteral nütrisyon açısından da değerlendirilmelidir.
Özellikle cerrahi sonrası dönemde 48 saatten daha uzun süre oral/enteral yolla hastayı beslemenin mümkün olmadığı durumda, veya 7-10 günden daha uzun süre geçmesine rağmen hasta yeterli düzeyde beslenememekte ise PN destek sağlanmalıdır.
PN solüsyonları ‘çoklu şişe sistemleri’ ve ‘hepsi bir arada sistemler’ olarak hazırlanabilirler. Hepsi bir arada sisteminde parenteral nütrisyonun bütün bileşenleri tek bir hazne içindedir. Tek torbadan tüm besin öğlerinin su, elektrolit, eser element ve vitaminlerin verilebilmesini sağlar. Hepsi bir arada sistemlerin avantajları, hazırlama işleme ve infüzyon sırasında maliyetin azalması, intravenöz yolların, enjektörlerin, iğnelerin ve bağlantı sistemlerinin maliyetinde azalma, kontaminasyon riskinin azalması olarak sıralanabilir. Yağ, karbohidrat ve elektrolitli sıvıların ayrı şişeler ile verildiği çoklu şişe sistemler artık terk edilmiştir.
PN’de beslenme durumunun değerlendirilmesi ve komplikasyonların önlenebilmesi için yakın takip yapılmalıdır (monitorizasyon). Vital bulgular, aldığı çıkardığı takibi, ağırlık, kan şekeri, serum kreatinini, elektolitler, kalsiyum, fosfor, magnezyum seviyeleri, karaciğer fonksiyon testleri, serum trigliserid, kolesterol ve albumin düzeyleri düzenli takip edilmelidir. Kan glukoz seviyeleri düzenli takip edilmeli hipoglisemi ve hiperglisemiden kaçınılmalıdır. Hedef kan glukoz seviyeleri 140-180 mg/dl olmalıdır.
Size en uygun tedavi yöntemlerini birlikte buluyoruz.