İmmunsupresif Tedavi
İmmunsupresif
tedavinin tarihsel gelişimi
- 1955 Steroidler Glukokortikoidler
- 1962 Azotiopurin Purin
Analogu
- 1970 Siklofosfamid Alkalizan
ajan, sitotoksik
- 1970 Metotreksat (1950-kemoterapötik) Folat antagonist
- 1975 Monoklonal antikorlar
- 1978 Siklosporin Kalsinörin
inhibitörleri
- 1985 OKT-3 (Muromonab) Anti CD3 antikoru
- 1995 Mikofenolat İnosin
monofosfat DH inh
- 1995 Mikroemülsiyon Siklosporin Kalsinörin
inhibitörleri
- 1995 Takrolimus Kalsinörin
inhibitörleri
- 1997 Basiliksimab, Daklizumab Anti CD25
Ab
- 1998 Infliksimab Anti
TNF-alfa
- 1998 Leflunamid Primidin
sentez inh
- 1999 Timoglobulin T-cell
marker inh
- 1999 Sirolimus mTOR
inhibitörü
- 2000 Alemtuzumab Anti CD52
- >2000 Etanercept (ilk keşfi 1990) Anti TNF
füzyon protein
- JAK-3 inhibitörleri Anti
IL-2 reseptörü
- AEB-071 Protein
C kinaz inh
- Belatacept Anti CTLA
antikoru
- Efalizumab Anti CD11
- Anakinra Anti IL-1
- Adalimumab Anti TNF alfa
- Golimumab Anti TNF alfa
İmmunsupresif tedaviler otoimmun hastalıklar, kanser
ve transplantasyon vakalarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Otoimmun
hastalıklar içinde özellikle romatoid artrit, seronegatif artritler, sistemik
lupus eritematozis, inflamatuvar barsak hastalığı, periyodik ateş sendromları
ve vaskülitlerde kullanılmaktadır. Bu konuların uzmanlarınca başlanıp takip
edilmekle birlikte ciddi etkileşimleri ve çoklu yan etkileri olması sebebi ile
tüm İç Hastalıkları uzmanları tarafından bilinmelerini gerektirmektedir.
En belli başlı yan etkileri infeksiyonlar,
kardiyovasküler hastalıklar, sitopeni ve malignitelerdir. Bu tedavilere
başlarken bu açıdan tedbirli olunmalı, aksi taktirde mortalite ile
sonuçlanabilecek istenmeyen etkiler gelişebilmektedir.
İnfeksiyonlar
İnfeksiyon riski immunsupresyonun şiddeti ile doğru
orantılıdır. Toplumdan edinilen infeksiyon riskinde artış yanısıra
opportunistik infeksiyon riski de belirgin olarak artmaktadır. Bunlar içinde
özellikle tuberküloz, viral infeksiyonlar (CMV, EBV, Hepatit B ve C, Herpes
virüs infeksiyonları, HIV, vb.), fungal infeksiyonlar (candidiazis,
aspergillus, cryptococcus) ve pnömosistis jirovecii sayılabilir. Hastalar ağır
dissemine infeksiyon tablosuyla başvurabileceği gibi atipik klinik tutulum
şekli ile de gelebilir. Riskli hastalara aşılama yapılabilir. Yine tüberküloz
riski veya özgeçmişi varlığında proflaksi uygulanabilir. Hepatit B
taşıyıcılarına antiviral ajanlar tedavi süresince verilebilir.
Kanser
İmmunsupresif tedavi alacak hastaların kanser riski
açısından detaylı taranması ve tedavi esnasında da belli aralıklarla yeniden
değerlendirilmeleri gerekir. Bu yılda bir defa olabilir. Özellikle Dünya Sağlık
Örgütünün de önerdiği gaitada gizli kan, mamografi ve servikal smear düzenli
aralıklarla yapılmalıdır.
Sitopeni
Steroidler lökositoza sebep olsa da lenfopeni
yaparlar. Diğer immunsupresif ajanlar kemik iliği supresyonu ile her tür hücre
sayısında düşüşe sebep olabilirler. Tedavi öncesinde hücre sayılarında düşüklük
tespit edildiğinde sebebi araştırılıp önlemler alınmalıdır.
Kardiyovasküler
hastalıklar
Otoimmun hastalıklarda en önemli mortalite ve
morbidite sebeplerinin başında kardiyovasküler hastalıklar gelmektedir. Özellikle
glukokortikoidler ve kalsinörin inhibitörlerin metabolik bozukluklar yönünde
ciddi yan etkileri olabilmektedir. Yine bu grup ilaçlar serum elektrolit
düzeylerinde yaptıkları ciddi düzensizlikler (hipernatremi, hiperpotassemi,
vb.) sonucu ölümcül aritmiler yapabilmektedir.
ÇEŞİTLİ İLAÇ GRUPLARI VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN
DURUMLAR
1.
Glukokortikoidler
Glukortikoidlerin kullanımı sırasında hipertansiyon,
hızlanmış ateroskleroz, inme ve myokard infarktüsü, kilo alımı, hiperlipidemi,
insülin direnci ve diyabet, kemik metabolizma bozuklukları (osteoporoz ve
kırıklar), elektrolit imbalansı ve katarakt gelişebilir. Riskli hastalarda doz
modifikasyonları veya alternatif tedavi yöntemleri düşünülebilir.
Hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı ve kalp yetersizliği olanlarda sıvı
kısıtlaması, diyabetli hastalarda uygun diyet programları, kilolu hastalarda
diyet ile kilo azaltılması, osteoporozlu kişilerde (özellikle 65 yaş üstü
bireylerde) günlük kalsiyum, fosfor ve D vitamini ihtiyaçlarının karşılanması
yanısıra bifosfonat tedavisi, osteomalasi olanlarda D vitamini replasman
tedavisi başlanması önerilmektedir. Osteoporoz ve osteomalasi varlığında
bifosfonat tedavisinden önce D vitamini replasman tedavisi yapılmalıdır. Tüm
hastalarda arteryal tansiyon ile kan şekeri takibi yapılmalıdır. Gebelerde güvenle
uygulanabilmektedir.
2.
Azotiopurin
İmmunsupresif ilaçların genel yan etkileri dışında azotiopurin
kullananlarda özellikle cilt kanserleri açısından dikkatli olunmalıdır. Inflamatuvar
barsak hastalığı olanlarda akut pankreatit görülme sıklığı artmıştır. Diğer bir
purin analoğu olan allopurinol gibi ksantin inhibitörleri ile kullanıldığında
metabolizması yavaşlar ve serum düzeyleri yükselir. Warfarin, serum düzeyini
düşürür. Ciddi sitopeniler yapabileceği unutulmamalıdır. Gebelik ve laktasyonda
önerilmemektedir. Teratojenik etkileri vardır. Siklosporin ile birlikte
kullanıldığında siklosporin serum seviyelerini arttırabilmekte ve toksisite
riski ortaya çıkmaktadır.
3.
Siklofosfamid
Alkalizan ajan olan siklofosfamid, immun sistem
elemanları DNA segmentlerine alkil grubu bağlamakta ve bu yolla
hücre sayılarını azaltmaktadır. Hastalık modifiye edici ilaçların (DMARD) tedavide
yetersiz kaldığı durumlarda veya ciddi hastalık aktivitesinin ortaya çıktığı
hallerde yüksek doz aralıklı uygulamalar şeklinde kullanılmaktadır. Ciddi
romatoid artrit, SLE ve vaskülitlerde, özellikle hayati organ veya doku
tutulumları olduğunda, yüksek doz bolus (pulse) uygulamalar yapılır. Ciddi GIS yan etkileri, kemik iliği supresyonu ve hemorajik sistit (oral veya
i.v. yüksek miktarda sıvı alımı yanısıra MESNA ile engellenebilir) akılda
tutulmalıdır. Kanser riski (en çok mesane kanseri) bu tedavi ile artmaktadır.
Uygunsuz ADH, ağız yaraları, hematolojik maligniteler diğer önemli yan
etkilerindendir.
4.
Metotreksat
En önemli yan etkileri bulantı, kusma ve ishal,
sitopeniler ve infeksiyon artışıdır. Folat eksikliği oluşabileceğinden birlikte
folat alınır. KBY hastalarında yan etkileri artmakta, ölümcül sitopenilere
sebep olabilmektedir. Hipersensitivite pnömonisi ve hepatotoksisite yapabilir.
5. Kalsinörin
inhibitörleri (Siklosporin, takrolimus)
Bu grup ilaçların otoimmun hastalıklardaki kullanım
dozu transplantasyona kıyasla düşüktür, dolayısıyla yan etkileri daha azdır. Doza
bağlı nefrotoksisite takip edilmelidir. Böyle bir durumda ilaç sonlandırılır.
Hipertansiyon, hiperlipidemi, kilo alımı, hiperglisemi ve hiperürisemi
yapmaktadır. Glukoz intoleransı veya diyabeti olanlarda dikkatli
kullanılmalıdır. Hipertansiyon varlığında kalsiyum kanal blokerleri tercih
edilmelidir. Kısa aralıklarla hastaların kan şekeri, arteryal tansiyon, serum
elektrolitleri, lipidleri, kreatinin ve ürik asit düzeyleri takip edilmelidir.
6. OKT-3
Akut organ transplantasyonu rejeksiyonlarında tedavi
olarak verilebilmektedir. T hücre CD3 reseptörlerine bağlanarak hücrenin
apoptozise gitmesine neden olmaktadır. Kontrolsüz kalp yetersizliği ve
hipertansiyon varlığında verilmemelidir. Gebelik ve laktasyonda kullanımı
önerilmemektedir.
7. Mikofenolat
Lenfositlerin çoğalması sırasında genetik materyalin
çoğalması için inozin monofosfat dehidrogenaz enzimine ihtiyaç vardır.
Mikofenolat bu enzimi inhibe etmektedir. Otoimmun hastalıklarda ve
transplantasyonda kullanılabilmektedir. GIS ve hematolojik yan etkileri görülebilmektedir. Ciddi invazif CMV
infeksiyonlarına sebep olabilir. Post-transplant malign hastalık gelişimi
konusunda oldukça güvenli bulunmuştur.
8. IL-2
reseptör antagonistleri (basiliksimab, daklizumab)
Bu grup ilaçlar T hücre proliferasyonunu
engellemektedir. Organ transplantasyonunda kullanılmaktadır. En önemli yan
etkileri GIS sorunlarıdır. İnfeksiyon ve malignite riski plasebo
ile eşit bulunmuştur.
9. Anti TNF
alfa Antikorlar (infliksimab, adalimumab, golimumab, vb.)
Seronegatif artritler, romatoid artrit ve inflamatuvar
barsak hastalığında kullanılmaktadır. Ciddi infeksiyonlar (özellikle tbc riski
artmakta), sitopeniler, anemi, karaciğer hasarı, hepatit B ve tuberküloz
reaktivasyonu ve malignite riskini arttırmaktadır.
10. Leflunomid
Özellikle romatoid artrit ve psöriatik artritte
kullanılmaktadır. Primidin sentez inhibitörüdür. Daha az sıklıkta diğer
otoimmun hastalıklarda da kullanılabileceğine dair yazılar mevcuttur ve halen
çalışma yapılmaktadır. Ciddi karaciğer hasarı yapabilir. Kronik karaciğer
hastalığı ve kronik/akut böbrek yetersizliğinde verilmemelidir. Orta-ciddi
bakteri, viral ve fungal infeksiyonlar varlığında verilmemelidir. Diğer
immunsupresiflerle ortak yan etkileri bulunmaktadır. Farklı olarak interstisyel
akciğer hastalığı yapabilir.
11. Sirolimus
mTOR inhibisyonu ile etki etmektedir. Organ
transplantasyonunda kullanılmaktadır. Azotiopurinden daha etkili,
siklosporinden daha az etkilidir. Nefrotoksisite yapabilir. Kalsinörin
inhibitörleriyle kullanıldığında metabolik yan etki riski artmaktadır. Fokal
segmenter glomerulonefrit ve proteinüri yapabilir. İnterstisyel pnömoni, pulmoner
fibrozis, BOOP, pulmoner alveolar kanama yapabilir. Demir kullanımını bozarak
mikrositer anemi yapabilir. Herpesvirus riski artarken, CMV virus
infeksiyonları kontrol grubundan düşük bulunmuştur.
12.
Alemtuzumab
CD52 lenfoid hücrelerde görüldüğünden, anti CD52
tedavisi ile lenfoid grup hücrelerin tamamında sayıca azalma gerçekleşir. Organ
transplantasyonunda kullanılmaktadır. Diğer immunsupresiflere göre yan etki
insidansı düşüktür. Kronik rejeksiyondan çok akut rejeksiyonda kullanılır. İnfeksiyon
ve malgnite gelişim riski tespit edilmemiştir. ITP yapabilir.
13. Etanercept
TNF-alfa ile etkileşerek direkt inhibisyonunu
yapmaktadır. Romatoid artrit ve seronegatif artritlerde etkilidir. Ciddi
enfeksiyon riski nedeni ile FDA tarafından blackbox a alınmıştır. Anemi ve kalp
yetersizliğine sebep olabilir. Lupus benzeri sendrom yapabilir.
14. Anakinra
Periyodik ateşte kullanılmakta, bunun yanısıra
romatoid artritte kartilaj destrüksiyonunun engellenmesinde kullanılmaktadır.
Malignite varlığında, nötropenide ve ileri evre böbrek yetersizliğinde
kontraendikedir. Aktif tuberküloz varlığında verilemez. Gebelik için insan
çalışması yok, hayvan deneylerinde önemli sorun tespit edilmemiş. Laktasyon
sırasında verilmemelidir. Nötropeni yapabilmekte. TNF blokerleriyle
verilmemelidir. İnfeksiyon ve malignite riskinin ciddi anlamda arttığı tespit
edilmiştir.
15. Poliklonal antikorlar
Heterojen poliklonal antikorlar tavşan veya at
plazmasından elde edilmekte, genel olarak T lenfosit fonksiyonlarını ve
sayısını azaltmaktadır. Böylece hücre kaynaklı immunite baskılanmış olur. Bu
yolla graft rejeksiyonu, graft versus host hastalığı, gecikmiş hipersensitivite
reaksiyonu engellenebilir. Diğer taraftan aplastik anemide de
kullanılabilmektedir. Yalnız bu denli geniş supresyon ciddi viral
infeksiyonlara sebep olabilir.
16. Anti T hücre reseptör Ab (Muromonab-CD3)
T hücre proliferasyonu ve aktivasyonuna engel olur.
Güçlü bir immunsuppresif ajandır. TCR /CD3 kompleksine bağlanır. Özellikle transplant hastalarında tedavi veya
proflaksi amacıyla kullanılmaktadır.
17. Interferon
IFN beta ve IFN gamma, T helper hucre ve monosit
aktivasyon engellenmesi yoluyla etki eder.
18. Rituksimab
Anti CD20 Ab; B lenfositleri üzerinde yeralan CD20 e
karşı Ab lardır. Bu sayede B hücre çoğalması ile seyreden otoimmun hastalıklar,
transplantasyon vakaları ve lenfoproliferatif hastalıklarda B hucre
populasyonunu azaltmak amacıyla kullanılır. Lenfoma ve lösemiler, romatoid
artrit, SLE , Wegener granulomatozis ve diğer bazı vaskülitler, multipl
skleroz, immun hemolitik anemiler, vb kullanılabilmektedir.
Bilgilendirme için teşekkürler. Ben pemfigus vulgaris hastasıyım ve yaklaşık 1.5 yıldır 3x50mg Imuran alıyorum. Fakat cilt kanseri riski beni korkuttu. Bu durumun görülme sıklığı ve ilaç kullanım süresi arasındaki ilişki hakkında bilgi verebilirseniz sevinirim.
YanıtlaSilSlm, simponi 50 mg iğne kullanıyorum romatoit artrit hastasıyım. Bu iğne immül sistemi mi baskılıyormu
YanıtlaSilMerhaba, 15 günde bir Humira pen alıyorum icerigindeki etkin madde adalimumab bağışıklık sistemini baskılar mi, yazilanlarda göremedim. Teşekkürler
YanıtlaSilxolair aşı baskılayıcımı
YanıtlaSilGeçmiş olsun o aşı alerji için dimi? Bende vurulmayı düşündüm bir ara sizindemi alerjiniz var
SilRomotit atrit (seronegatif atrit)hastasıyım. Aynı zamanda hipertansiyon hastasıyım.sürekli coraspin 300 kullanmaktayım. Önceleri 7-8 sene evvel. prednol ve bir ara selezoprin kullandım.şimdi arada ibubroben veriyor doktor. Coraspin ve mide ilaçlarına ve tansiyon artı vertigo ilaçlarına devam ediyorum. Rahatsızlıgım coranaya karşı riskli kronik sayılan immünesif tedavi gurubundamı.çünkü e nabızda yok. İlaçlarda var. Aile doktoru. Sadece romotoit atriti ve hipertasyonu var diye durum bildirir raporu veriyor.corona hastalıgına karşı daha riskli grubta mıyız?
YanıtlaSilBendede sedef romatizmasi ve ve sedef var atak yapınca metotreksat başlandı ancak idari izinle ilgili bir bilgim yok sistemden çıkmıyor, siz ne yaptınız ne cevap verdiler?
SilMyastenia gravis hastaları immunosupresif tedavisinde olıyor mu
YanıtlaSilLmuran
YanıtlaSilAlopesi için unamity kullanıyorum sgk ödemiyot ve ilaç çok pahalı başka muadil ilaç varmı daha uygun
YanıtlaSilAlopesi areata hastasıyım unamity 4 mg ilaci SGK karşılamıyor ilaç pahalı ne yapmamız gerekiyor yardımcı olursanız sevinirim tesekkurler
YanıtlaSil