14 Ekim 2018 Pazar

Geriatrik Onkoloji: Yaşlı bireyin kanser tedavisine uygun olup olmadığı nasıl belirlenebilir?




Dünyada yaşlı nüfus hızla artmaktadır. The World Bank 2015 verilerine göre (1) Avrupa’da nüfusun %19’u, Japonya’da %26’sı, Amerika Birleşik Devletlerinde %16’sı, Kanada’da %16’sı, gelişmekte olan ülkelerde %7’si, gelişmemiş ülkelerde ise %3’ü 65 yaş ve üstü bireylerden oluşmaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu verilerine bakıldığında 2010 yaşlı nüfusu %7 iken 2017’de %8.6 bulunmuştur (2). Yaşlı nüfustaki artış hızı dikkate alındığında ülkemiz dünyada en hızlı yaşlanan ülkeler arasındadır.

Yaşlanma ile vücut kompozisyonunda belirgin değişimler olur. En başta kas kitlesi azalır ve yağ kitlesi artar (3). Dokulardaki hücre sayıları azalır, organ fonksiyonları bozulur. Zamanla tıbbi sorunlar, fiziksel ve bilişsel yetersizlik ile kronik hastalıklar ortaya çıkar. Toplumda ortalama yaşam beklentisinin artışı ile birçok hastalıkta ileri yaş grupları için tedavi endikasyonları genişletilmekte ve mevcut tedaviler modifiye edilmektedir. Son yıllarda birçok alanda tedavi kılavuzlarına geriatrik yaş grubu için yeni başlıklar eklenmiştir.

Yaşlı hastanın değerlendirilmesi fonksiyonel, fiziksel, sosyal, çevresel ve psikolojik değerlendirmeyi kapsayan,  kapsamlı geriatrik değerlendirme” olarak ifade edilir. Anamnez ve fizik muayene dışında kişinin diğer geriatrik sendromlar, fiziksel aktivite, günlük yaşam aktiviteleri, bilişsel durum, duygudurum ve beslenme durumu konularında detaylı değerlendirilmesi mümkün olabilmektedir. Günlük yaşam aktivitelerinde azalma, malnütrisyon, sarkopeni, bağımlılık ve kırılganlık varlığında beklenilen yaşam süresi azalmaktadır. Kronik hastalıkların (örn. kanser) medikal ve/veya cerrahi tedavisi öncesinde beklenilen yaşam süresinin bilinmesi, tedavi tipinin belirlenmesi, doz modifikasyonun yapılması, olası ilaç yan etkileri ve tedavi komplikasyonların öngörülebilmesi açısından önemlidir.

Son yıllarda fiziksel aktivitede azalma ve bağımlılık ve bu durumun sağkalım ve morbidite ile ilişkilerinin tanımlanması için kırılganlık terminolojisi kullanılmaya başlanmıştır. En çok adı geçen tanımlama, Fried kriterleri olarak bilinen ve bir kardiyovasküler sağlık çalışmasından elde edilen veriler ile yapılan tanımlamadır (4). Beş bulgunun yaşlıda kırılganlığı işaret ettiği ifade edilmiştir. Bunlar sırasıyla; kilo kaybı, halsizlik ve tükenmişlik hissi, kas güçsüzlüğü, yavaş yürüme (≤0.8 m/sn) ve düşük fiziksel aktivitedir (günlük yürünebilen mesafede ciddi azalma veya sandalye/yatak bağımlılığı). Bu 5 parametreden 3 ve daha fazlası mevcutsa kırılgan, 1-2 parametre mevcutsa kırılganlık öncesi dönem olarak nitelendirilir. Kırılganlık; hastaneye yatış sıklığı ve hastane yatış süresi, düşme, günlük yaşam aktivitesinde azalma, fiziksel bağımlılık ve ölüm ile ilişkili bulunmuştur. Kırılgan yaşlılarda cerrahiye bağlı morbidite ve mortalite iki kattan fazla artmaktadır (5). Makarya ve arkadaşlarının çalışmasında hastalar cerrahi öncesi Fried kriterlerine göre sınıflanmış, orta ve ciddi kırılgan olanlarda post-op komplikasyon riski sırasıyla 2 ve 2.5 kat yüksek bulunmuştur. Günümüzde günlük pratikte kullanılmakta olan 30’un üzerinde kırılganlık indeksi tanımlanmıştır.

İlerleyen yaşla birlikte en sık karşılaşılan kronik hastalıklar; kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, nörodejeneratif bozukluklar ve kanserdir. Kanser olgularının %50’si 65 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır. Yaşlıda en sık karşılaşılan kanserler arasında kolon, akciğer, meme, prostat ve hematolojik kanserler yeralmaktadır. Beklenen ömür süresinin artması, yaşlı nüfustaki artış, tarama ve erken tanı yöntemlerinin gelişmesi ve yaygınlaşması, daha etkin ve bireyselleştirilmiş tedavi yöntemleri, yaşlılarda kanserin daha etkin tedavisini mümkün kılmaktadır.  Yaşlı kanser hastalarının çok yönlü değerlendirilip kişiye özgü risklerin ve tedavi yöntemlerinin belirlenmesi amacıyla yaklaşık 25 yıldır onkologlar ve geriatristler onko-geriatri adı altında birlikte çalışmaktadırlar. Temel çıkış noktaları, yaşlı kanser hastalarının yaştan ziyade fiziksel performansı ve sağlık durumu ışığında mevcut tıbbi tedavilerden yararlanabilmesi ve diğer taraftan, hastaların aşırı tetkik ile gereksiz tedavi ve yan etkilerinden korunmasıdır. 2018 yılında gerçekleştirilen bir Delphi konsensüs çalışmasında, onko-geriatri alanında kapsamlı geriatrik değerlendirme testi ve alt başlıklarının etkin kullanımı analiz edilmiş ve sonuçları yayınlanmıştır (6).

Yakın geçmişe kadar birçok tıp alanında yapılan çalışmalarda ileri yaş çoğunlukla dışlama kriterleri içinde yeralmışken, son yıllarda toplumun demografik yapısındaki değişim nedeniyle çalışmalarda ileri yaş grupları analizleri yaygınlaşmıştır. İlaçların ilerleyen yaşla birlikte farmakodinamik ve farmakokinetik etkilerindeki değişim önem kazanmıştır. Birçok tedavi için renal klerens, ilaç emilimi, metabolizması, dağılımı ve ilaç-ilaç etkileşimleri incelenmiştir. Tedavi kadar palyatif bakım hizmetlerinin önemi anlaşılmış ve yaşlı kanser hastalarının hayat kalitesini arttırmaya yönelik çok sayıda araştırma yapılmıştır ve yapılmaktadır.

Sonuçta, toplumumuzda yaşlı populasyon hızla artmakta ve buna paralel olarak kanser prevalansı da artmaktadır. Düşük riskli hastalar onkoloji ünitelerinde tedavi edilirken, orta-yüksek riskli hastalar onko-geriatri ekipleri tarafından değerlendirilip kapsamlı geriatrik değerlendirme sonucunda tedavi ve takip planı yapılmalıdır. Bu sayede doğru hastaya doğru tedavi uygulanabilecek, bireyler gereksiz tetkik, tedavi ve yan etkilerden korunmuş olacak ve etkin palyatif bakım hizmeti ile hayat kalitesi arttırılabilecektir.

Bu özel sayıda, ileri yaşta karşılaşılan kanser tipleri ve güncel tedavi önerileri yer almaktadır. İlgili konularda çalışan seçkin klinisyenlerin bilgi ve tecrübeleri ışığında güncel kanıtlar irdelenmiş ve siz okurlara sunulmuştur. 



Saygılarımla

Prof Dr Bülent Saka

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD



Kaynaklar:

1.     Population ages 65 and above (% of total). The World Bank 2015 report. http://data.worldbank.org/indicator/SP.POP.65UP.TO.ZS

2.     www.tuik.gov.tr/PdfGetir.do?id=27595

3.     Assessing the Nutritional Status of Older Persons. Meeting the Nutritional Needs of Older Persons. World Helath Organization Tufts University School of Nutrition and Policy. WHO 2002; pp:49-55

4.     Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al.; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype.  J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-M157

5.     Afilalo J, Alexander KP, Mack MJ, et al. Frailty assessment in the cardiovascular care of older adults. J Am Col Cardiol 2014;63: 747–62

6.     Molina Garrido MJ, Guillen-Ponce C, Blanco R, et al. Delphi consensus of an expert committee in oncogeriatrics regarding comprehensive geriatric assessment in seniors with cancer in Spain. J Geriat Oncol 2018;9:337-45.


0 yorum:

Yorum Gönderme