Dünyada
yaşlı nüfus hızla artmaktadır. The World Bank 2015 verilerine göre (1)
Avrupa’da nüfusun %19’u, Japonya’da %26’sı, Amerika Birleşik Devletlerinde
%16’sı, Kanada’da %16’sı, gelişmekte olan ülkelerde %7’si, gelişmemiş ülkelerde
ise %3’ü 65 yaş ve üstü bireylerden oluşmaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu verilerine
bakıldığında 2010 yaşlı nüfusu %7 iken 2017’de %8.6 bulunmuştur (2). Yaşlı
nüfustaki artış hızı dikkate alındığında ülkemiz dünyada en hızlı yaşlanan
ülkeler arasındadır.
Yaşlanma
ile vücut kompozisyonunda belirgin değişimler olur. En başta kas kitlesi azalır
ve yağ kitlesi artar (3). Dokulardaki hücre sayıları azalır, organ
fonksiyonları bozulur. Zamanla tıbbi sorunlar, fiziksel ve bilişsel yetersizlik
ile kronik hastalıklar ortaya çıkar. Toplumda ortalama yaşam beklentisinin
artışı ile birçok hastalıkta ileri yaş grupları için tedavi endikasyonları
genişletilmekte ve mevcut tedaviler modifiye edilmektedir. Son yıllarda birçok
alanda tedavi kılavuzlarına geriatrik yaş grubu için yeni başlıklar
eklenmiştir.
Yaşlı hastanın
değerlendirilmesi fonksiyonel, fiziksel, sosyal, çevresel ve psikolojik
değerlendirmeyi kapsayan, “kapsamlı
geriatrik değerlendirme” olarak ifade edilir. Anamnez ve fizik muayene
dışında kişinin diğer geriatrik sendromlar, fiziksel aktivite, günlük yaşam
aktiviteleri, bilişsel durum, duygudurum ve beslenme durumu konularında detaylı
değerlendirilmesi mümkün olabilmektedir. Günlük yaşam
aktivitelerinde azalma, malnütrisyon, sarkopeni, bağımlılık ve kırılganlık varlığında
beklenilen
yaşam süresi azalmaktadır. Kronik hastalıkların (örn. kanser) medikal ve/veya
cerrahi tedavisi öncesinde beklenilen yaşam süresinin bilinmesi, tedavi tipinin
belirlenmesi, doz modifikasyonun yapılması, olası ilaç yan etkileri ve tedavi komplikasyonların
öngörülebilmesi açısından önemlidir.
Son
yıllarda fiziksel aktivitede azalma ve bağımlılık ve bu durumun sağkalım ve
morbidite ile ilişkilerinin tanımlanması için kırılganlık terminolojisi
kullanılmaya başlanmıştır. En çok adı geçen tanımlama, Fried kriterleri olarak
bilinen ve bir kardiyovasküler sağlık çalışmasından elde edilen veriler ile
yapılan tanımlamadır (4). Beş bulgunun
yaşlıda kırılganlığı işaret ettiği ifade edilmiştir. Bunlar sırasıyla; kilo
kaybı, halsizlik ve tükenmişlik hissi, kas güçsüzlüğü, yavaş yürüme (≤0.8 m/sn)
ve düşük fiziksel aktivitedir (günlük yürünebilen mesafede ciddi azalma veya
sandalye/yatak bağımlılığı). Bu 5 parametreden 3 ve daha fazlası mevcutsa
kırılgan, 1-2 parametre mevcutsa kırılganlık öncesi dönem olarak nitelendirilir.
Kırılganlık; hastaneye yatış sıklığı ve hastane yatış süresi, düşme, günlük
yaşam aktivitesinde azalma, fiziksel bağımlılık ve ölüm ile ilişkili
bulunmuştur. Kırılgan yaşlılarda cerrahiye bağlı morbidite ve mortalite iki
kattan fazla artmaktadır (5). Makarya ve arkadaşlarının çalışmasında
hastalar cerrahi öncesi Fried kriterlerine göre sınıflanmış, orta ve ciddi
kırılgan olanlarda post-op komplikasyon riski sırasıyla 2 ve 2.5 kat yüksek
bulunmuştur. Günümüzde günlük pratikte kullanılmakta olan 30’un üzerinde
kırılganlık indeksi tanımlanmıştır.
İlerleyen yaşla birlikte en sık karşılaşılan kronik hastalıklar;
kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, nörodejeneratif bozukluklar ve kanserdir.
Kanser olgularının %50’si 65 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır. Yaşlıda en sık
karşılaşılan kanserler arasında kolon, akciğer, meme, prostat ve hematolojik
kanserler yeralmaktadır. Beklenen ömür süresinin artması, yaşlı nüfustaki
artış, tarama ve erken tanı yöntemlerinin gelişmesi ve yaygınlaşması, daha
etkin ve bireyselleştirilmiş tedavi yöntemleri, yaşlılarda kanserin daha etkin
tedavisini mümkün kılmaktadır. Yaşlı
kanser hastalarının çok yönlü değerlendirilip kişiye özgü risklerin ve tedavi
yöntemlerinin belirlenmesi amacıyla yaklaşık 25 yıldır onkologlar ve
geriatristler onko-geriatri adı altında birlikte çalışmaktadırlar. Temel çıkış
noktaları, yaşlı kanser hastalarının yaştan ziyade fiziksel performansı ve sağlık
durumu ışığında mevcut tıbbi tedavilerden yararlanabilmesi ve diğer taraftan,
hastaların aşırı tetkik ile gereksiz tedavi ve yan etkilerinden korunmasıdır. 2018
yılında gerçekleştirilen bir Delphi konsensüs çalışmasında, onko-geriatri
alanında kapsamlı geriatrik değerlendirme testi ve alt başlıklarının etkin
kullanımı analiz edilmiş ve sonuçları yayınlanmıştır (6).
Yakın geçmişe kadar birçok tıp alanında yapılan çalışmalarda ileri yaş
çoğunlukla dışlama kriterleri içinde yeralmışken, son yıllarda toplumun
demografik yapısındaki değişim nedeniyle çalışmalarda ileri yaş grupları
analizleri yaygınlaşmıştır. İlaçların ilerleyen yaşla birlikte farmakodinamik
ve farmakokinetik etkilerindeki değişim önem kazanmıştır. Birçok tedavi için
renal klerens, ilaç emilimi, metabolizması, dağılımı ve ilaç-ilaç etkileşimleri
incelenmiştir. Tedavi kadar palyatif bakım hizmetlerinin önemi anlaşılmış ve
yaşlı kanser hastalarının hayat kalitesini arttırmaya yönelik çok sayıda
araştırma yapılmıştır ve yapılmaktadır.
Sonuçta, toplumumuzda yaşlı populasyon hızla artmakta ve buna paralel
olarak kanser prevalansı da artmaktadır. Düşük riskli hastalar onkoloji
ünitelerinde tedavi edilirken, orta-yüksek riskli hastalar onko-geriatri
ekipleri tarafından değerlendirilip kapsamlı geriatrik değerlendirme sonucunda tedavi
ve takip planı yapılmalıdır. Bu sayede doğru hastaya doğru tedavi
uygulanabilecek, bireyler gereksiz tetkik, tedavi ve yan etkilerden korunmuş
olacak ve etkin palyatif bakım hizmeti ile hayat kalitesi arttırılabilecektir.
Bu özel sayıda, ileri yaşta karşılaşılan kanser tipleri ve güncel tedavi
önerileri yer almaktadır. İlgili konularda çalışan seçkin klinisyenlerin bilgi
ve tecrübeleri ışığında güncel kanıtlar irdelenmiş ve siz okurlara sunulmuştur.
Saygılarımla
Prof Dr Bülent Saka
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD
Kaynaklar:
1.
Population ages 65 and above (% of total).
The World Bank 2015 report. http://data.worldbank.org/indicator/SP.POP.65UP.TO.ZS
2.
www.tuik.gov.tr/PdfGetir.do?id=27595
3. Assessing
the Nutritional Status of Older Persons. Meeting the Nutritional Needs of Older
Persons. World Helath Organization Tufts University School of Nutrition and
Policy. WHO 2002; pp:49-55
4. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch
C, Gottdiener J, et al.; Cardiovascular Health Study Collaborative Research
Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A
Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-M157
5.
Afilalo J,
Alexander KP, Mack MJ, et al. Frailty assessment in the cardiovascular care of
older adults. J Am Col Cardiol 2014;63: 747–62
6.
Molina
Garrido MJ, Guillen-Ponce C, Blanco R, et al. Delphi consensus of an expert
committee in oncogeriatrics regarding comprehensive geriatric assessment in seniors
with cancer in Spain. J Geriat Oncol 2018;9:337-45.
0 yorum:
Yorum Gönder